Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse Pr. Ludovic CRAVELLO Département de Gynécologie-Obstétrique Hôpital de La Conception CHU - Marseille

Traumatismes abdominaux et grossesse Nature des traumatismes Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité) Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)

Eléments de décision Importance du traumatisme Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente Ou état maternel au contraire peu inquiétant Le terme de la grossesse Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux) Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères) Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »

Rappel anatomique : les viscères abdominaux

L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse

L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse

L’utérus gravide à terme

Epidémiologie Les traumatismes utérins non perforants Accidents de la voie publique Statistiques françaises : Ouest-Parisien Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89) Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées Mortalité maternelle et grossesse Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter 12 à 34% dans des études de différents états américains Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++

Epidémiologie Les traumatismes utérins perforants Sont très rares (a priori…) 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre) Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-estimation probable ++ ) Par plaies par balle et par arme blanche Chang J. Am J Public Health 2005 Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99 617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%

Epidémiologie Les conséquences pour le fœtus Weiss HB. JAMA 2001 Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes) Nature des traumatismes : Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3% Mort maternelle associée dans 11% des cas

Epidémiologie L’âge gestationnel au moment du traumatisme Connolly AM. Am J Perinatol 1997 476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93) Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3% Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SA Coups et blessures avant 18 SA Chutes entre 20 et 30 SA Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse 14 morts fœtales / 476 cas

Traumatismes abdominaux fermés

Traumatismes en début de grossesse Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)

Traumatismes en début de grossesse Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?) Conduite à tenir si traumatisme bénin Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur Si suspicion de lésion viscérale Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par b-mimétiques (efficacité à ce terme ?)

Traumatismes sur grossesse avancée Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale) Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus

Les lésions utérines La rupture utérine Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain) Siège sur la face antérieure ou le fond utérin Complète ou incomplète Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne) Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)

Les lésions utérines Le décollement placentaire Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle) Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA

Les conséquences fœtales Les lésions fœtales Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique) Fracture du crâne fœtal + + Autres lésions osseuses, plaies des membres

Les conséquences fœtales Accouchement prématuré Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes) Induit (extraction programmée) Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher) Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)

Conduite à tenir Evaluer l’état maternel Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique Examen obstétrical : col, CU Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale + +) Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical) Echographie obstétricale Bdc, monitoring (Radiographie du contenu utérin) Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)

Conduite à tenir Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique Rédaction du certificat médical initial Tocolyse si besoin Traumatisme grave Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable) Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie

Traumatismes abdominaux perforants

Traumatismes perforants Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert) Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéale

Traumatismes perforants Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées Le traitement dépend du bilan lésionnel Suture utérine si plaie franche Hystérectomie si plaie complexe Traitement des lésions des organes de voisinage Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant