̏ Histoire ˝ d’un pneumothorax ! Dr Emmanuel DOS RAMOS Dr Joëlle BLANC Dr Bruno ROCAMORA UMC Adultes Dr Olivier

Nous vous rapportons le cas d’une patiente de 78 ans hospitalisée aux Urgences par son médecin traitant pour bilan de douleurs costales évoluant depuis trois jours. Il s’agit d’une patiente suivie pour Démence débutante de type Alhzeimer, Antécédents : hépatectomie partielle post traumatique datant de 20 ans.

Examen clinique : Interrogatoire impossible Apyrexie, pas de détresse vitale, examen centré sur l’appareil respiratoire. Percussion : hypertympanisme Auscultation : Important souffle tubaire, avec latéro-déviation des bruits du cœur =>suspicion de pneumothorax compressif bien toléré du point de vue clinique Radiographie du thorax : elle confirme l’hypothèse diagnostique en objectivant la présence d’un volumineux pneumothorax hypertensif, associé à un discret comblement du cul de sac pleural gauche.

Radiographie du thorax

La patiente bénéficie d’un drainage thoracique sous anesthésie locale et sédation pharmacologique (morphine, hypnovel©). Le retour à la parois du poumon est complet et le liquide de drainage est d’aspect purulent (prélèvements biologiques) La patiente quitte les urgences pour le service de pneumologie.

Après drainage thoracique

Une TDM Thoraco-abdominale est alors demandée. Dans le service de pneumologie apparition de débris alimentaires dans le bocal d’aspiration, faisant suspecter une fistule digestive. Une TDM Thoraco-abdominale est alors demandée. L’examen sans injection retrouve la présence d’un hydropneumothorax sans signe de médiastinite ni de pneumomédiastin associé. Une seconde spire réalisée après ingestion de produit de contraste hydrosoluble objective le passage du produit dans la cavité pleurale gauche. Le siége de la fistule paraît sous diaphragmatique à point de départ gastrique.

Fenêtre parenchymateuse

Fenêtre médiastinale Après prise de gastrograffine

Fenêtre médiastinale Après prise de gastrograffine

Une chirurgie par thoracotomie est alors réalisée en urgence, elle retrouve la présence d’un orifice diaphragmatique de 1 cm. Une phrenotomie en périphérie de l’orifice permet de constater l’adhérence de la grosse tubérosité gastrique avec le diaphragme . Le diagnostic d’ulcère gastrique perforé est posé.

Vue opératoire.

Après chirurgie

Les biopsies ne montrent pas de lésions dégénératives. Les prélèvements de liquide pleural retrouve la présence de germe à tropisme digestif (Streptococcus Oralis, Echerechia Coli) et pulmonaire ( Klebsiella pneumoniae).

La patiente est alors transférée en service de réanimation ou les suites postopératoires sont simples et permettent un retour rapide en service. Malheureusement la patiente est de nouveau admise en service de réanimation une semaine plus tard pour prise en charge d’une détresse respiratoire sur une pneumopathie. Le tableau clinique évoluant rapidement vers une défaillance multi viscérale conduisant au décès de la patiente

Pneumopathie

Il s’agit donc au total d’un ulcère gastrique perforé en plèvre. Ce mode de révélation est rare (2 cas dans la littérature; Pub Med) . A côté des modes de révélations classiques pneumopéritoine et pneumomédiastin il convient de penser à cette étiologie rare , et la TDM thoracique associée à une ingestion de produit de contraste permet d’en faire le diagnostic.