ORGANISATION DES SOINS EN PSYCHIATRIE Atelier SPH Lille septembre 2008

La psychiatrie dans la loi hôpital, patients, santé et territoires Décrets des autorisations Décrets sur conditions d’implantation et techniques de fonctionnement prévus 2008 Note de synthèse: dispositifs de prise en charge à l’échelle des territoires, discontinuité et fragmentation par spécialisations (tranches d’âge, types de prise en charge, etc.), mise en commun public / privé / médico-social Interruption des travaux début 2008 Avant-projet de loi (version 8-09) Titre I Modernisation des établissements de santé Titre II Accès de tous à des soins de qualité Titre III Prévention et santé publique Titre III Organisation territoriale du système de santé ( ARS) Mission Couty Installée le 7-07, rapport en novembre Chargée de décliner le contenu du rapport Larcher sur l’organisation territoriale et les coopérations entre établissements de santé Auditions professionnels, familles usagers sur thèmes organisation territoriale, ressources humaines / démographie, santé publique Atelier SPH Lille septembre 2008

Avant-projet de loi HPST Titre I: Modernisation des établissements de santé Missions de service public Possibles pour tous les ES (CPOM) Obligatoires pour établissements publics et PSPH: détenus, hospitalisations sans consentement, rétention étrangers droit d’asile, centres socio-médico-judiciaires de sûreté Gouvernance Directoire (remplace le CE, 5 mbs max (7 CHU) nommés par le directeur, chefs de pôles), Conseil de surveillance (remplace le CA) Directeur: « patron » de l’hôpital, propose la nomination PH au CNG et peut mettre fin aux fonctions d’un praticien (restructuration); président de CME: assiste le directeur (vice-président), sanctions Organisation interne Chefs de pôles: autorité sur les personnels de pôle, nommés par le directeur 3 ans Contrats de pôle signés avec le directeur, intéressement financier aux résultats de pôles, sanctions PH (transmissions données d’analyse d’activité) Atelier SPH Lille septembre 2008

Avant-projet de loi HPST Titre I: Modernisation des établissements de santé Médecins Contrat de clinicien hospitalier (détachement pour les PH titulaires), rémunération modulable selon objectifs d’activité, suivi par CNG (évaluation) « Modernisation » du statut par voie réglementaire Favoriser les coopérations entre établissements Communautés hospitalières de territoire Fédératives ou intégrées, CPOM imposé à tous les ES, possibilités de transferts d’autorisations d’activités avec emplois afférents, mutualisation des ressources humaines GCS facilité, peut être qualifié d’ES Titre IV: Organisation territoriale du système de santé ARS Politique régionale de santé (schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins, d’organisation médico-sociale) + programme de gestion du risque assurantiel en santé (contrats avec assurance maladie) Atelier SPH Lille septembre 2008

Atelier SPH Lille septembre 2008 ARS Rapports Ritter, Bur Compétences Pilotage de l’organisation de l’offre de soins ambulatoire et hospitalière Politique régionale de santé publique Pilotage des établissements médico-sociaux en lien avec les conseils généraux Outils d’efficience Gestion des ressources humaines: nominations, affectations, sanctions des directeurs Contractualisation médico-économique avec les établissements (autorisations selon COM, objectifs d’efficience) Recomposer l’offre hospitalière au profit du médico-social Enveloppe fongible asymétrique sanitaire ―› médico-social Atelier SPH Lille septembre 2008

- Illustration : synthèse de la gouvernance de l’ARS - 1 Conseil de surveillance Président : Préfet de région Composition : Membres de plein exercice : représentants de l’Etat, représentants des partenaires sociaux, membres des conseils d’administration des organismes d’assurance maladie, représentants des collectivités locales, des personnes qualifiées et des usagers. Siégeant avec voix consultative : représentants du personnel de l’agence, directeur général. Missions : Vote du budget de l’agence; le rejet du budget requiert une majorité qualifiée Avis sur le projet régional de santé Avis sur les résultats de l’action menée sur l’agence Consulté sur le projet de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Conseil des ministres Conseil stratégique de la santé Nomme le directeur général 1 Conseil de surveillance Fixe les orientations stratégiques nationales Anime le dialogue de gestion Évalue Vote le budget Avis sur le projet régional de santé et les résultats de l’ARS 2 Directeur général de l’ARS Nomination : nommé par décret en Conseil des ministres, sur proposition des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées et après avis du Conseil stratégique de la santé Mandat : 4 ans ; il peut être mis fin à ses fonctions après avis du Conseil stratégique de la santé. Missions : Prend les décisions nécessaires à l’exercice des compétences de l’ARS Arrête le projet régional de santé Mène la concertation préalable avec les acteurs concernés par la mise en œuvre du projet régional de santé Constitue si nécessaire des conférences de territoire Arrête avec le directeur des organismes d’assurance maladie le programme pluriannuel régional de gestion du risque Organise les services des agences dans le respect des principes du référentiel national Dirige les services de l’ARS Prépare et exécute le budget Prépare et signe des différents contrats liant l’agence tant avec le Conseil stratégique de la santé qu’avec les acteurs locaux dont ceux de l’assurance maladie. Préside la commission de coordination avec les collectivités locales compétentes en matière de handicap et de perte d’autonomie Régime de responsabilité et de reddition des comptes Rend compte au Conseil de surveillance de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l’agence Rend compte au Conseil stratégique de la santé de l’atteinte des objectifs contractualisés (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) dans le cadre d’un dialogue de gestion. ARS 2 Directeur général CHSCT Directeur adjoint Comité d’agence

- Illustration : première cartographie des activités d’une ARS - Stratégie générale Gestion des partenariats et communication Inspection / contrôle Définition et suivi du projet régional de santé Définition et suivi du programme régional de gestion du risque, avec les organismes territoriaux de l’assurance maladie Élaboration de schémas transversaux et mise en cohérence des schémas sectoriels (*) Animation des politiques intersectorielles (par pathologie, population, déterminants de santé) Expérimentation de nouveaux modes de rémunération (professionnels de santé) et financement (établissements) ; suivi des expérimentations Support Préparation des réunions du conseil de surveillance Animation des deux commissions de coordination (services de l’État, collectivités locales) Secrétariat de la Conférence régionale de santé et de ses commissions (?) Préparation des négociations avec les partenaires sociaux, élus et autres représentants Définition et mise en œuvre d’un plan annuel d’audit et contrôle : respect des normes, contrôle de la sécurité et de la qualité des services, évaluation par rapport aux objectifs contractualisés, budget Contrôle des activités déléguées  RH Gestion des ressources humaines (gestion des métiers, gestion administrative du personnel, formation continue,…) Analyse médico-économique du système régional de santé Contrôle de gestion de l’ARS Evaluation Veille, observation et évaluation des besoins et de l’offre sanitaire et médico-sociale Évaluation de l’efficacité et de l’efficience du système sanitaire et médico-social Mise en place et coordination du programme régional de gestion du risque Analyse comparée de la performance des établissements Animation du reporting ; suivi de l’atteinte des objectifs (indicateurs) Négociation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Suivi du contrat, dialogue de gestion avec le Conseil stratégique de la santé Évaluation du projet régional de santé Autres évaluations : activités, réseaux de soins. Finances, comptabilité Gestion budgétaire Achats Comptabilité Contrôle interne Veille et sécurité sanitaires Prévention et promotion de la santé Offre de soins (hôpital, ville) Médico-social Définition d’un schéma de sécurité sanitaire (*) Organisation et traitement du recueil des signalements d’événements sanitaires Évaluation des risques sanitaires, gestion des alertes Préparation des plans de réponse aux crises Appui à la gestion de crises (mise à disposition de moyens pour le préfet) Application du règlement sanitaire Protection des populations (dans le champ de compétence de l’ARS) Contrôle pharmacies et médicaments  Définition et suivi du schéma de prévention (*) Agrément/autorisation (dépistage, éducation thérapeutique) Contractualisation avec les professionnels, établissements et réseaux (ex : contrat d’amélioration des pratiques) Analyse financière et organisationnelle Allocation des ressources Traitement des dossiers individuels (hospitalisation d’office, étrangers malades)   Définition et suivi du schéma relatif à l’organisation et aux pratiques des soins ambulatoires et hospitaliers (*) Organisation de la coordination et de la permanence des soins Suivi de la mise en œuvre du programme régional de gestion du risque Contractualisation avec les établissements et les praticiens Autorisations (équipements et activités) Analyse financière et organisationnelle (promotion de la qualité et de l’efficience) Allocation des ressources (réseaux, établissements) Régulation de l’offre de soins Définition du programme interdépartemental d’accompagnement des personnes handicapées et de la perte d’autonomie Schéma relatif à l’accompagnement médico-social (*) Suivi de la mise en œuvre du volet médico-social du programme régional de gestion du risque Autorisation : équipements Contractualisation avec les établissements Analyse financière et organisationnelle Allocation des ressources (établissements)   Répartition des professionnels de santé Suivi des engagements régionaux vis-à-vis des professionnels de santé Gestion des internes Évaluation et orientation des formations des professionnels de santé Gestion du transport sanitaire       Logistique Gestion des ressources internes Immobilier  Accompagnement des établissements : qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion, évolution du système d’information des établissements Gestion de l’hôpital public Juridique Appui à la coordination des établissements médico-sociaux Relation avec les professionnels de santé Relation avec les partenaires (conseils généraux, …) Accompagnement des établissements (qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion) Appui à la coordination des actions de prévention (partenaires, opérateurs,…) Relation avec les professionnels de santé Accompagnement des opérateurs (qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion)    Appui à la coordination des établissements de santé et des réseaux Relation avec les professionnels de santé     Animation territoriale  Système d’information   Cette cartographie ne préjuge pas du modèle d’organisation interne des ARS. (*) La définition de schémas sectoriels et transversaux est laissée à l’appréciation des directeurs. Ils s’inscrivent dans le cadre du Projet Régional de Santé.   Activités menées en cible par les Délégations Territoriales Activités menées conjointement par le « siège » et les Délégations Territoriales

L’ARS pilote et coordonne l’ensemble des politiques de santé Services communaux Objectifs et principes structurants Sécurité civile DREAL Assurance Maladie et Assurance Retraite Identifier des points d’articulation entre les politiques relevant d’autorités compétentes différentes (*) Promouvoir la cohérence de ces politiques dans une stratégie unique et adaptée aux besoins et contextes locaux 2 Sécurité / Gestion des crises* Laboratoires 1 Santé Environnementale* Services communaux ARS Conseils Généraux et MDPH 3 Médico-social* DRCS Implications organisationnelles PMI 4 Promotion de la prévention* Création / mise en place de commissions de coordination, a minima sur Le médico-social La prévention Définition de politiques de contractualisation / autorisation avec les acteurs locaux Lancement d’appels d’offres ciblés Associations Praticiens Agences nationales Etablissements Conseils Généraux Assurance Maladie Président : Directeur général de l’Agence Régionale de Santé Composition : Présidents des conseils généraux ou leurs représentants Missions : Examen des modalités d’élaboration du projet régional de santé afin d’associer les services des conseils généraux et ceux de l’agence dans l’analyse des besoins et la définition d’actions adaptées Examen, pour les aspects relevant de l’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie, de la complémentarité entre le volet programmation du projet régional de santé et les dispositions prévues dans l’article L 312-5 du code de l’action sociale et des familles Président : Représentant de l’Etat dans la région Composition : services de l’Etat compétents, représentants des collectivités territoriales souhaitant inscrire leur action dans le cadre de la politique de santé régionale définie par l’ARS Missions : Examen des modalités d’élaboration du projet régional de santé, Examen des priorités de santé définies par l’agence et des orientations du plan stratégique régional ou interrégional de santé Examen des programmes d’action de promotion de la santé et de prévention et de leur mise en œuvre commune, leur évaluation Commission de coordination sur le médico-social Commission de coordination sur la prévention * Listes d’acteurs non exhaustive ** Voir par exemple les gains attendus de l’ARS en termes de coordination des acteurs de la prévention et de coopération des acteurs de l’offre de soins (L1.2 Vision stratégique, « enjeux par secteur - prévention »)

Conférence régionale de santé L’ARS anime les débats de la démocratie sanitaire et médico-sociale par l’intermédiaire de la Conférence Régionale de Santé Conférence régionale de santé Composition : nombre et composition fixés par décret Missions : Avis au DGARS dans l’élaboration du PRS Observation et appréciation des conditions d’application et de respect des malades et des usagers du système de santé par un rapport à la CRS et un avis à l’ARS Organisation au moins 2 fois par an d’un débat public Président : élu par la CRS parmi le collège des personnalités qualifiées Composition : 8 collèges : Collectivités, Services de l’Etat, Assurance maladie (obligatoire, complémentaire), Usagers, Partenaires sociaux, Institutions et associations, Personnalités qualifiées Propositions au directeur général de l’ARS (DGARS) sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du Projet Régional de Santé (PRS) Evaluation des conditions d’application et de respect des droits des personnes malades et des usagers du système de santé (évaluation donnant lieu à un rapport annuel à l’ARS et la CNS) Conférence régionale de santé Commission plénière (*) Composition : nombre et composition fixés par décret Avis et propositions dans le cadre de l’élaboration du PRS Avis sur les principes de contractualisation mis en œuvre par l’ARS avec les professionnels et les établissements de santé Commissions Spécialisées Secrétariat Commission plénière Commissions Spécialisées – exemples (*) Médico-social Soins de ville et hospitaliers Prévention et sécurité sanitaire …

RAPPORT LARCHER: 16 propositions Déclinaisons psychiatrie SPH Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée Secteur psychiatrique: hôpital ―>CMP, CATTP HDJ... Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales Principe du secteur: continuité des soins et partenariats de santé mentale. Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : un support aux formes d’exercice innovantes Politique de sectorisation: alternatives à l’hospitalisation, prises en charges à temps partiel et diversifiées Améliorer l’organisation des soins non programmés CMP de secteur: structures de proximité, soins « gratuits », capables de s’organiser pour des accueils « non programmés » (plages horaires réservées, délégations de compétences pour des entretiens infirmiers ou psycho, accueil téléphonique, etc.), en partenariat avec les services d’urgence et structures H24 au niveau du territoire Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de CHT Organisation spécifique à la psychiatrie et à la santé mentale indispensable: développement historique des établissements psychiatriques ≠CHU, pbs services psy en CHG... Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées Nécessité d’un vrai service public en psychiatrie (≠sécuritaires seulement), complémentarité avec privé Atelier SPH Lille septembre 2008

Rapport Larcher: 16 propositions Déclinaisons psychiatrie SPH 7. Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage Le regroupement de la psychiatrie à un niveau territorial: adaptation du statut des secteurs comme pôles de gestion ou regroupés au sein d’un même pôle 8. Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux 9. Moderniser le statut de l’hôpital public Réglementation favorable pour prises en charge diversifiées de la politique de sectorisation (appartements thérapeutiques, maisons communautaires, etc.) 10. Développer l’efficience Dépendante de la cohérence globale de l’organisation des soins / santé publique 11. Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants Contrats = instabilité, discontinuité; indépendance professionnelle ++ en psychiatrie 12. Développer les perspectives des professionnels non médicaux Formation, délégations de compétence Atelier SPH Lille septembre 2008

Rapport Larcher: 16 propositions Déclinaisons psychiatrie SPH 13. Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche 14. Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU CHS 15. Adapter la formation médicale et paramédicale Contenu de la formation, attractivité; compléter formation IDE 16. Conforter le dynamisme de la recherche Atelier SPH Lille septembre 2008

Mission Couty: organisation territoriale Impératifs SPH Pas d’organisation selon le modèle médical MCO: inadapté, inefficace, instrumentalise la psy par la norme Secteur psy: efficace, répond aux missions si moyens de fonctionnement Plateau technique psy: personnels (normes de qualité) ARS / santé mentale: complémentarité ≠concurrence psychiatrie / médico-sociale Réforme de la loi de 90 / organisation des soins Statut des psychiatres: spécificités +++ (indépendance) Atelier SPH Lille septembre 2008

Mission Couty: organisation territoriale Propositions SPH: spécificité de la psychiatrie = sectorisation maintenue et adaptée Budget propre à la psychiatrie Pilotage régional: sous-commission ARS psychiatrie et santé mentale (coordonner psychiatrie/ social et médico-social) Territoire spécifique psychiatrie et santé mentale: échelle du département Reconnaissance des particularités socio-démographiques locales (++ en santé mentale) Échelle taille « humaine » pour continuité des soins En coordination avec le pilotage médico-social (conseils généraux) Maintien du secteur + développement structures intersectorielles et supra sectorielles (régions) pour prises en charges spécialisées Si regroupements des établissements: fédératif psychiatrie + santé mentale (CHT+ contrats ou GCS) Atelier SPH Lille septembre 2008