Comportement et prise en charge devant 1 coma traumatique Booker Guillaume Pr Péragut Neurochirurgie

Priorités de la prise en charge : ABC A : Airway : Liberté des voies aériennes supérieures Enlever les obstacles : (col, cravate ceinture) Tête en hyper Extension Sub-luxation de la mandibule

Ventilation et oxygénation au masque Priorités de la prise en charge : ABC B : Breathing : Recherche d’1 syndrome de lutte ou d’1 apnée Respiration bruyante A l’inspiration élargissement des ailes du nez Tirage :les régions sus claviculaires, sus sternale et intercostale se creusent Saturation en O2 Ventilation et oxygénation au masque

Priorités de la prise en charge : ABC C: Circulation : Evaluer l’état hémodynamique Scope cardio-respiratoire (Pouls, TA, satO2)

Suite de la mise en condition 2 VVP Minerve cervicale après avoir vérifié l’intégrité du rachis cervical Maintient du rachis dorsolombaire en extension Intubation trachéale et ventilation artificielle si Glasgow <8 Maintient TAS > 90 mmHg : Remplissage plasmatique (remplissage salé ou colloïdes)

Priorités de l’examen clinique Examen clinique rapide : Examen thoraco abdominal : Plaie thoracique ou abdominale + auscultation CP (hémopéricarde, pleurésie traumatique, rupture de rate…) Examen neurologique Evaluation du niveau de conscience Recherche d’1 traumatisme crânien Examen des membres : plaie, fracture…

Evaluation de l’état de Vigilance : Score de Glasgow Réponse motrice A la demande : 6 Localisatrice : 5 Evitement : 4 Flexion inadaptée : 3 Extension : 2 Aucune : 1 Réponse Verbale orientée : 5 Confuse : 4 Incohérente : 3 Incompréhensible : 2 Aucune : 1 Ouverture des yeux Spontanée : 4 A l’appel : 3 A la douleur : 2 Aucune : 1 Score compris entre 3 et 15 Glasgow < 8 = Coma Intubation trachéale pour ventilation artificielle

Classification de Glasgow liège Score de Glasgow + réflexes du tronc cérébral Evalue la gravité du coma : score de 4 à 20

Interrogatoire Interrogatoire des proches ou autres témoins Heure et Circonstances du traumatisme (AVP, chute…) Heure du dernier repas Antécédents personnels Traitement habituel : Anticoagulants +++ Notion de nausée ou de vomissement après le traumatisme Perte de connaissance immédiate ?

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Examen du scalp et du massif facial : Recherche d’1 plaie crânio cérébral (tjrs explorer les plaies profondes avec 1 gant pour mettre en évidence 1 fracture) Immobilisation du Rachis cervical : Collier rigide

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Recherche de signes de fracture de la base du crâne : Fracture antérieure de la base du crâne Rhinorrhée cérébro spinal Ecchymose bilatérale périorbitaire Hémorragie oculaire sous conjonctivale Fracture du rocher Ecchymose mastoïdienne otorragie associée à une otorrhée de LCR A l’otoscope : hémotympan ou collection de LCR

Examen des pupilles Pupille intermédiaire ou en mydriase modérée avec abolition du RPM (5) : lésion du mésencéphale Mydriase unilatérale aréactive (4) : atteinte du III Myosis ponctiforme bilatéral sans RPM (6) : atteinte protubérantielle Myosis bilatérale avec conservation du RPM (2) : atteinte du diencéphale Mydriase bilatérale aréactive (3) : lésions étendues du système nerveux généralement irréversibles

Etude de la réponse motrice des membres à la stimulation douloureuse: Réponse appropriée bilatérale avec retrait et évitement = Voies sensitives et motrices grossièrement conservées Abolition unilatérale de la réponse appropriée = hémiplégie par atteinte de la voie cortico-spinale en 1 point de son trajet Abolition bilatérale des réponses motrices : atteintes bilatérale des voies cortico-spinales

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Réaction inapproprié : Réponse en décortication : flexion adduction des membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = Souffrance hémisphérique étendue Réponse en décérébration : Extension, abduction et rotation interne aux membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = souffrance de la partie haute du tronc cérébral

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Etude des mouvements oculaires Mouvements spontanés : mouvements d’errance oculaire = intégrité de la protubérance du III et du IV boobing oculaire : succession irrégulière d’abaissement rapide du globe oculaire suivi d’1 remontée + lente = atteinte protubérantielle Position des globes oculaires : Perte du parallélisme dans le plan horizontal Atteinte du III (déviation en DH) Atteinte du IV (déviation en DD)

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Déviation conjuguée des yeux associée à 1 hémiplégie Controlatéral à la lésion et homolatérale à l’hémiplégie  Atteinte protubérantielle Homolatérale à la lésion et controlatéral à l’hémiplégie  Atteinte hémisphérique Skew deviation : déviation oblique des yeux (l’1 vers le haut, l’autre vers le bas)  Atteinte du tronc cérébral Déviation des yeux oblique en bas et en dedans possible lésion thalamique

Recherche de conséquences du traumatisme : Clinique Clignements réflexes: Clignement à la menace : persistance d’1 certains degré d’activité corticale Réflexe cornéen (test V et VII) Clignement à 1 stimulus lumineux ou sonore : Intégrité des voies afférentes sensorielles Etude des Paires crâniennes

Examens complémentaires Urgents On réalise : 1 scanner cérébral non injecté en urgence en cas : De trouble de la conscience dans le cadre du traumatisme De plaie ou lésion crânio faciale importante D’anomalie neurologique à l’examen clinique :signe déficitaire focale, anomalie pupillaire … Rq : en cas de lésions corporelles multiples : Body Scanner (rachis + thorax + abdomen + cérébral) 1 Bilan biologique : groupe sanguin, rhésus, TP, TCA, RAI, hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie, urée créatinine et gazométrie (selon le contexte alcoolémie si suspicion d’intoxication alcoolique aigue)

Causes Recherchées au scanner devant 1 coma traumatique Fractures du crâne Fracture de la voute crânienne Fracture du rocher

Causes Recherchées au scanner devant 1 coma traumatique Lésions intracrâniennes extra cérébrales Hématome extra dural Hématome sous dural aigu

Causes Recherchées au scanner devant 1 coma traumatique Hématome sous Arachnoïdien

Causes Recherchées au scanner devant 1 coma traumatique Hémorragie Intra parenchymateuse 1 contusion cérébrale œdémateuse 1 effet de masse avec signes d’engagement cérébral

Prise en charge hospitalière Transfert en unité de soins intensifs Prise en charge symptomatique Equilibration hydro électrolytique ventilation artificielle Traitement antibiotique préventif en cas de fracture de la base du crâne Lutte contre l’HTIC (éventuellement monitoring par capteur sous dural : Mannitol IV) Prévention des crises épileptiques par 1 antiépileptique (Ex : dépakine à la seringue électrique) Prise en charge étiologique sur avis neurochirurgical Prise en charge des complications de décubitus Surveillance (TDM, monitorage)

Traitement neurochirurgical Hématome Extra dural et sous dural aigu (neurochirurgie en urgence) Volet crânien, évacuation de l’hématome Hémostase des vaisseaux méningés Incision de la dure-mère (même dans l’hématome extra dural) Suspension de la dure mère aux bases de la craniotomie Fermeture sur drain puis surveillance en réanimation Hématome intracérébral : intervention chirurgicale d’évacuation uniquement en cas de retentissement clinique et/ou d’effet de masse important.