Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG Levée de l’obligation vaccinale? Première session: Vaccination par le BCG Les éléments de la décision Le vaccin BCG: caractéristiques, bénéfices et limites Dr Nicole Guérin Comité technique des vaccinations

Le vaccin BCG Caractéristiques

BCG De Mycobacterium bovis au BCG BCG M. bovis 230 passages Calmette & Guérin Albert Calmette Camille Guérin M. bovis 230 passages BCG première vaccination 1921

Les vaccins BCG en 2001 Source REH 2001;76:33-40 18 fabricants 75% des vaccins sont produits localement Les sous-souches (préqualifiées) Copenhague 1331: 120 millions ( 2/3) Tokyo 172: 65 millions (100%) Sofia (SL222) 60 millions (100%) Glaxo 1077 54 millions (100%) Les autres-souches Russe 34 millions, Pasteur 1173 54 millions, D2PB302 80 millions Sans compter celles dont on ne sait rien..

Tuberculose dans le monde Taux d’incidence estimé en 2003                                                                                                                                                                                                                                                                             Source: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/results/en/index.html

Vaccin BCG SSI BCG, Mycobacterium bovis souche danoise 1331, vivante atténuée Enfant de 12 mois et plus Une dose de 0,1 ml contient 2-8 X 105 UFC Enfant de moins de 12 mois Une dose de 0,05 ml contient 1-4 X 105 UFC Excipient Glutamate etc

Recommandations pour l’injection du vaccin BCG SSI Conserver entre 2° et 8° Un flacon contient 1 ml de vaccin une fois reconstitué soit théoriquement 20 doses pour nourrisson < 12 mois (0,05 ml) et 10 à partir d’1 an (0,1 ml) 1 seringue stérile de 1 ml, divisée en centième de ml 1 aiguille longue pour la reconstitution 1 aiguille courte de 25G/0,5 mm ou 26G/0,45mm pour l’injection intradermique Reconstituer en transférant 1ml du soluté, sans retirer le bouchon de caoutchouc Ne pas agiter: retourner le flacon à plusieurs reprises Utilisation maximum 4 heures après reconstitution

L’injection du vaccin BCG SSI IDR stricte: Ne pas insérer plus de 2 mm d’aiguille L’aiguille doit être visible au travers de l’épiderme S’il n’apparaît pas de papule, ne jamais administrer une seconde dose de vaccin Ne pas utiliser EMLA® Effet bactériostatique des anesthésiques locaux qui présentent un risque théorique d’inactivation de ce vaccin vivant

L’injection du vaccin BCG SSI Recommandation : dans la région deltoïdienne du bras, jonction du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur, au niveau de l’insertion du deltoïde Correspond souvent à un changement d’habitudes Difficile chez le nourrisson Plus facile avec la pratique régulière

Réaction attendue selon RCP Induration au site de l’injection Lésion locale pouvant s’ulcérer quelques semaines Cicatrisation en quelques mois Persistance d’une petite cicatrice plate Parfois survenue d’un ganglion lymphatique régional de moins d’1 cm

papule-post BCG normale (lieu d’injection un petit peu haut situé)

CONTRE-INDICATIONS DU BCG DÉFINITIVES : Déficits immunitaires congénitaux ou acquis : « En cas de doute sur une contamination mère- enfant par le VIH, la preuve de l’absence d’infection de l’enfant par le VIH doit être obtenue avant de le vacciner. » TEMPORAIRES : Dermatoses étendues en évolution Personnes dont l’IDR à la tuberculine est positive Personnes déjà vaccinées par le BCG, quel que soit le résultat de l’IDR à la tuberculine

Caractéristiques Seul vaccin bactérien vivant atténué Seul vaccin d’administration intra-dermique Réaction locale dont il faut prévenir les parents

Le vaccin BCG Bénéfices

Evaluation de la vaccination BCG Hypersensibilité post-vaccinale à la tuberculine Longtemps considérée comme reflet de la protection Dogme remis en cause depuis 1995 Présence d’une cicatrice post-vaccination IDR: témoin d’une vaccination Efficacité protectrice du vaccin

Méta-analyse de l’efficacité du BCG administré chez l’enfant et le nourrisson Colditz, Pediatrics, 96, 1, Juillet 1995, 29-42 Efficacité contre les formes extra-pulmonaires 64 % contre les méningites (8 études cas-témoins) 78 % contre les formes disséminées (3 études cas-témoins) Efficacité contre l’ensemble des formes Essais contrôlés randomisés (4) : 74 % Études cas-témoins (9) : 52 % Efficacité contre les formes avec confirmation bactériologique : 83 % (3 études cas-témoins)

Etudes d ’efficacité en France Gernez Rieux à Lille 1948-1973 essai contrôlé efficacité contre les méningites 85% efficacité contre les f pulmonaires 55% Durée de protection 15 ans Lotte dans le Bas Rhin 1988 étude d’incidence efficacité contre les méningites 91% Schwoebel et al. Lancet 1992;340;611 87,5% (IC 95% [30-98]) soit 14 cas de méningites tuberculeuses évitées par an

BCG en France: Réglementation jusqu’à juin 2004 Vaccination dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à risque Obligatoire pour l’entrée en collectivité Contrôle tuberculinique post-vaccinal Depuis 1996 : Si positif, pas de test avant 11-13 ans Si négatif, revaccination Obligation vaccinale remplie pour 2 BCG par IDR, quelle que soit l ’allergie tuberculinique

Les modifications apportées par textes de 2004 Suppression de la revaccination des enfants Suppression des tests tuberculiniques de routine Pas de maintien d’un test post-vaccinal même unique comme référence ultérieure en cas de dépistage Maintien des tests tuberculiniques (Tubertest® 5U) Avant la primo-vaccination (sauf nouveau-nés jusqu’à 3 mois) Dans le cadre de l’investigation autour d’un cas +++ Comme aide au diagnostic de la tuberculose Comme test de référence pour les personnels soumis à l’obligation vaccinale Suppression de la revaccination des adultes soumis à une obligation professionnelle

Evolution de la couverture vaccinale BCG des enfants à 24 mois, lors du bilan en école maternelle et à 6 ans en France 1985-2002 85-90% des ces vaccinations sont effectuées par les médecins libéraux % Données DRESS

Le vaccin BCG Limites

Effets indésirables selon RCP Peu fréquents ( > 1/1000 , < 1/100) Réaction générale: céphalée, fièvre Réaction locale: ganglion lymphatique régional > 1 cm Ulcération au site d’injection Rares (<1/1000) Réaction générale dissémination, ostéite ou ostéomyélite Réactions locales: lymphadénites suppuratives, abcès

Effet indésirable local

Limites Prévention primaire stricte Vise à infecter le sujet avec un vaccin atténué avant le premier contact infectant avec MT Pas de test de laboratoire corrélé avec son pouvoir protecteur Pas de relation entre la concentration du vaccin en UFC et la protection Existence et taille d’une cicatrice argument indirect de protection individuelle Vaccin égoïste: ne protège que le vacciné n’a pas d’impact sur la circulation du BK

Limites Réticences des médecins et les familles vis-à-vis de la réglementation actuelle (effet de voisinage européen etc..) Problèmes liés à la nouvelle technique et au nouveau vaccin: effets indésirables

Bénéfices Prévention primaire des TB méningées et miliaires du petit enfant Prévention de la tuberculose pulmonaire Diminution des infections par mycobactéries atypiques Risques Complications du vaccin Facteur de confusion pour dg de primo-infection et de tuberculose Ce rapport bénéfice risque dépend en grande partie de l’incidence de la maladie

Conclusions Vaccin utile dans les pays à forte incidence de tuberculose, sans doute encore pour longtemps Analyse bénéfices limites indispensable périodiquement Accompagnée d’évaluation des autres éléments du dispositif de lutte contre la tuberculose