Le Post-Conditionnement CNCHG Paris 2010 Le Post-Conditionnement JP Monassier Fondation du Diaconat Mulhouse

Andreas Gruentzig 1939-1985 Hartzler GO , Rutherford BD , McConohay DR et al . Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction . Am Heart J 1983 ; 106 : 965-73

TIME IS MUSCLE

Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Reperfusion Tardive Reperfusion Précoce Lésions Irréversibles Lésions Réversibles Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique

Mort Cellulaire de Reperfusion Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Reperfusion Tardive Reperfusion Précoce Lésions Irréversibles Lésions Réversibles Mort Cellulaire Ischémique Accélération de la Mort Cellulaire Sauvetage Myocardique Mort Cellulaire de Reperfusion

REPERFUSION MORT DE CELLULES VIABLES

COUPABLE et VICTIME

CORRECTION DE L’ACIDOSE ISCHEMIQUE EVACUATION DE H+ = SURCHARGE CALCIQUE OUVERTURE DU PORE DE LA MORT MEMBRANES MITOCHONDRIALES

CYCLOPHILINE D PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Membrane Mitochondriale CYCLOPHILINE D

PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Ca2+ CYCLOPHILINE D

Ca2+ CYCLOPHILINE D PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE OEDEME MITOCHONDRIAL ARRET DE SYNTHESE ATP CYTOCHROME c CYCLOPHILINE D

Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Reperfusion Tardive Lésions Irréversibles Lésions Réversibles PostConditionnement REPERFUSION Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique Mort Cellulaire de Reperfusion

TIME TO TAKE MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY SERIOUSLY Experimental studies indicate that this form of myocardial injury accounts for up to 50 % of the final size of the infarct !!! Hausenloy DJ , Yellon DM NEJM 2008 ; 359 : 518-9

POSTCONDITIONNEMENT ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : H579-H588

Mode d’Action Ralentissement de la Correction de l’Acidose Pendant les Phases de « Réischémie » l’acidose se reconstitue et le PTPm se referme jusqu’à correction de l’acidose sans ouverture du PTPm

Modes D’Action Adénosine , Opioides …. KINASES RISK = Reperfusion Injury Salvage Kinases

Chez l’Homme -36 % STAAT P Circulation 2005 ;112 : 2143-8

Toutes les Etudes Vont dans le Même Sens Marqueurs Biologiques Fraction d’Ejection IRM D’autant plus que l’Infarctus est plus Etendu

MOLECULE MIMETIQUE POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE MOLECULE MIMETIQUE

PROTOCOLE : SCA ST+ < 12 heures TIMI 0 58 patients Piot C et al NEJM 2008 ; 359 : 473-81 Lyon , Montpellier , Mulhouse PROTOCOLE : SCA ST+ < 12 heures TIMI 0 58 patients Angioplastie Primaire 2,5 mg/kg Cyclosporine Immédiatement avant la Reperfusion

CPK - 46 % Troponine

No-Reflow FLUX ST

CYCLOPHILINE D PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Cyclosporine Membrane Mitochondriale Cyclosporine CYCLOPHILINE D

PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Cyclosporine Ca2+ CYCLOPHILINE D

ETUDE CIRCUS PostConditionnement Mécanique = Aisé et Efficace

ACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTE

La Fin du « OFF-ON » REPERFUSION CONTROLEE

FE = 35 %

40 % ? Selon D Garcia-Dorado

LES AUTRES PROTECTIONS Préconditionnement Postconditionnement Conditionnement à Distance (« Remote Conditioning »)

« CARDIAC PROTECTION TAKES OFF » Piper HM , Garcia-Dorado D Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4

Un Nouveau Paradigme Mécanismes Postconditionnement Changer les Pratiques

Définition Lésions Cellulaires Paroi Coronaire (Endothélium et Média) Cardiomyocyte Directement Consécutives au Rétablissement du Flux

PREMIERE(s) MINUTE(s) PREMIERE(s) HEURES(s)

Mécanismes Un Nouveau Paradigme Postconditionnement Changer les Pratiques

2 Façons de Mourir NECROSE APOPTOSE

Postconditionnement Un Nouveau Paradigme Mécanismes Changer les Pratiques

POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE

La Mort Cellulaire de Reperfusion . Peut-on la Prévenir ?

Un Nouveau Paradigme Mécanismes Postconditionnement Changer les Pratiques

Aspiration ou Postconditionnement ?

No-Reflow et Embolies Distales 46 46

Le Paradoxe du Paradoxe Plus le Flux est de Qualité Plus les Lésions de Reperfusion sont Intenses

Les Solutions Aspiration + Echange < 1 minute + PostC Aspiration en « Bail-Out » après PostC (CD) Travailler sans Aspiration (IVA !!!) Nouveaux Outils

ClearWay™ RX Le Premier Cathéter de micro -perfusion thérapeutique locale à échange rapide. 53 53

Perfusion Distale Perfusion Latérale

Modifications Techniques Prendre son Temps Anesthésie +++ (Anesthésiques Volatiles?) Franchir la lésion avec un Guide Ballon Coaxial Postconditionnement guidé par ST Injection Distale (Adénosine , Abciximab, Cyclosporine ? )

Le Paradoxe de la Reperfusion La Réoxygénation entraine des Lésions Irréversibles au sein de Cellules qui sont Viables alors que l’Artère est Occluse