CONTEXTE DU FINANCEMENT DES HOPITAUX PASSAGE DU BUDGET GLOBAL A LA TAA = étranglement financier organisé. Sous-financement de 800 millions deuros, soit postes budgétaires à supprimer. Gros effort budgétaire des hôpitaux : de 45% des dépenses de santé en 2000 à 34% en 2007, alors que privé +10% en 2007, médicaments + 7%. Déficit de la SS : 28 milliards dallégement de charges sociales (19% des cotisations patronales en 2007!!).

4 titres et 31 articles Projet de loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires 4 titres et 31 articles Titre I – Modernisation des établissements de santé Titre II – Accès de tous à des soins de qualité Titre III – Prévention et santé publique Titre IV – Organisation territoriale du système de santé Prévu de légiférer par ordonnances, décrets et arrêtés.

Une Nouvelle Gouvernance de lhôpital Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi) Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur proposition du directeur de lARS (Non CHU) Révocable. Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4 représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés désignées par le directeur de lARS (dont 2 représentants des usagers) Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme les membres parmi les personnels de létablissement (7 maximum)

Une Nouvelle Gouvernance de lhôpital Le président de la CME est chargé de préparer un projet détablissement qui sera validé par la directeur La CME na quun rôle consultatif et devient une commission qualité Le directeur concentre tous les pouvoirs : Il nomme Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses chefs de pôle dactivité après avis du président de la CME Il recrute Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la nomination des personnels médicaux Il élabore et signe l, Il élabore et signe des contrats dobjectifs et de moyens (COM) avec lARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau régime, hors statut, recrutés par voie contractuelle.

Une Nouvelle Gouvernance de lhôpital Les contrats dobjectifs et de moyens doivent contenir des objectifs qualitatifs et quantitatifs La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat, comprend « des éléments variables qui sont fonction dengagements particuliers et de la réalisation dobjectifs quantitatifs et qualitatifs » Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider : Il arrête le projet médical détablissement Il arrête le bilan social et définit les modalités dune politique dinvestissement Il fixe létat des dépenses et des recettes et le plan global de financement pluriannuel Il arrête lorganisation interne de létablissement, le règlement intérieur et conclut les contrats de pôle Il soumet au conseil de surveillance le projet détablissement Il présente à lARS un plan de redressement A défaut daccord avec les organisations syndicales, il décide de lorganisation du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de lhôpital Si il reste de lénergie à notre directeur il peut devenir « super » directeur dune communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant différent établissements de soins publics dont son établissement serait létablissement siège Et ainsi être le bras armé de lARS en vue dune restructuration entre établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Création dune ARS par territoire de santé présidée par un directeur général lui aussi tout puissant Nommé en conseil des ministres (des chasseurs de têtes sont déjà au travail pour leur recrutement) Révocable sans préavis par lautorité de tutelle, le ministère de la santé Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet de région et composé de représentants de létat, des collectivités territoriales, de lassurance maladie et des usagers (pas de médecins).

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) : Politiques de santé publique Soins ambulatoires et hospitaliers Prise en charge des services médicosociaux La médecine de ville et les professions de santé Les ARS élaborent : Un schéma régional de prévention Un schéma régional dorganisation des soins (SROS) Un schéma régional dorganisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Contractualisation en amont et en aval par des contrats dobjectifs et de moyens (COM): En amont, entre les ARS et le ministère de la santé En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels de santé. Possibilité dexpérimenter de nouveaux modes de rémunérations (capitation ?) La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires (GCS) entre « des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médicosociaux, des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de lARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire La loi évoque la possibilité douvrir en totalité à des investisseurs privés le capital des laboratoires danalyses médicales (actuellement limité à 25 %) Illustration du rôle « restructurant » des ARS : Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ? Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et sans contre feu si ce nest pour : Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus étroitement et en faisant de lhôpital une entreprise rentable Elargir le champ daction des missions de service public vers le secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation contractualisable avec des établissements privés) Organiser de vastes restructurations de loffre de soins aux profits du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé. Les grands absents de la réforme : Lattractivité des professions de santé Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation) La régulation de loffre de soins et la liberté dinstallation Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH On crée et on amplifie les déficits artificiellement : ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et de la gravité, GHS dévalué année après année On montre du doigt et on stigmatise lhôpital public en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser On impose un réforme brutale de restructuration et de réduction des effectifs dont le principal objectif est de transférer des missions de service public vers le privé