EXPERIENCE DU CAMEROUN DANS LA GESTION DES STOCKS ET LA DISTRIBUTION DES ARV PAR LA CENAME PAR DOCTEUR NGOKO MARIE LOUISE épse TCHOUANTE RESPONSABLE DE LA GESTION DES ARV – CENAME_CAMEROUN MEMBRE DU RESEAU DES RESOURCES TECHNIQUES OMS/AFRO/RPA

PLAN I- CONTEXTE II- PRESENTATION CENAME III- GESTION DES STOCKS IV - DISTRIBUTION DES ARV V- FINANCEMENT DES ARV VI- SUCCES VII- CONTRAINTES/PROBLEMES VIII- PREOCCUPATION IX- PERSPECTIVES

I- CONTEXTE a- Généralités:. Cameroun: Afrique Centrale I- CONTEXTE a- Généralités: * Cameroun: Afrique Centrale * Superficie du Cameroun: 475 442 km2 * Population: 16 000 000 habitants (2004) * Au plan de l’organisation administrative: 10 Provinces/Régions, 58 départements, 269 arrondissements, 53 districts administratifs.

CONTEXTE (suite) b- Situation sanitaire: CONTEXTE (suite) b- Situation sanitaire: * Pyramidal à trois niveaux: central, intermédiaire, périphérique * 164 districts de santé (formations sanitaires publiques / privées / confessionnelles) * Prévalence du VIH : - 0,5% en 1987 - 11.8% suivant Etude sentinelle auprès des femmes enceintes (ONUSIDA 2003) - 5,5% Enquête réalisée dans la population générale (EDSC-III 2004)

CONTEXTE (suite). 17 000 malades sont sous TTT ARV soit 19 CONTEXTE (suite) * 17 000 malades sont sous TTT ARV soit 19.5% des patient éligibles au TTT (déc 05). * 1% d’enfants infectés et éligible au traitement sont sous TTT ARV. * L’objectif du « 3 by 5 » pour le Cameroun était de 36 000

II- PRESENTATION DE LA CENAME Siège: Yaoundé la Capitale du Cameroun Une Antenne: Ngaoundéré (créée en déc. 2004 dans la province de l’Adamaoua) *Début activités de distribution des produits pharmaceutiques: novembre 1998 * Début distribution ARV: en novembre 2000 (11 produits). * Aujourd'hui: 27 produits ARV permettant de composer les différentes combinaisons trithérapies nécessaires aux protocoles nationaux (en annexe: liste des ARV distribués par la CENAME) * Cinq (5) pharmaciens dont un responsable de la gestion des ARV

III- GESTION DES STOCKS - La liste des ARV est définie par consensus national par une équipe multidisciplinaire Liste régulièrement révisée en fonction de l’évolution des protocoles nationaux (Dernière révision des protocoles nationaux: septembre 05) - Gestion des ARV par la CENAME: séparée des autres produits sur les plans physique, informatique, financier, personnel. - La gestion est informatisée (logiciel Sage Sari ligne 100, puis Intégrale ligne 500) et manuelle (fiches de stock manuelles)

Magasin ARV climatisé - La Centrale veille aux respects des normes de bonnes pratiques de stockage - Suivi des stocks: * inventaires permanents * Suivi de la qualité (voir point sur l’Assurance qualité) * données historiques de consommation * Les taux de rotation très élevé et de consommation sans cesse croissante des ARV obligent à une analyse régulière des consommations et des stocks disponibles et un réajustement en temps opportun des niveau max et min de chaque produit

Suivi des stocks (suite): Suivi des stocks (suite): * suivi taux de recrutement de nouveaux cas dans les Centres de traitement * informations tels que apport de fonds dans le système d’approvisionnement * le processus décisionnel au niveau de la CENAME est tributaire d’une communications permanentes avec les niveaux intermédiaire et périphérique du système, ainsi qu’avec le MSP, le CNLS et l’OMS

Quelques statistiques de consommation au niveau de la CENAME * Quelques statistiques de consommation au niveau de la CENAME - Comparaison du nombre de trithérapies arv mensuels consommés de 2001 à 2005 mois par mois - Evolution des consommations par arv sur 5ans

* 70% des trithérapies consommées correspondent aux doses fixes de lamivudine + stavudine + névirapine (Triomune® 30 et 40) * Ces nombres de traitements ne prennent pas en compte les formes pédiatriques distribuées pendant la même période.

POINT: ASSURANCE QUALITE L’Assurance Qualité des produits distribués est une composante très importante dans les activités de la Centrale. Le produit doit pouvoir maintenir sa qualité durant toute la durée de sa vie fixée par le fabricant. Des dispositions sont prises au niveau de la Centrale notamment: - Achat d’ARV homologués au Cameroun

Toutes les livraisons fournisseurs sont accompagnées de certificats d’analyse - La Centrale dispose d’informations suffisantes sur les différents fournisseurs - Contrôle de qualité des ARV auprès du LANACOME - Contrôle de qualité des autres médicaments - Acquisition des produits des sites préqualifiés par l’OMS  - Magasin ARV climatisé - Contrôle de conformité de tous les lots de préservatifs à la réception et contrôle de qualité tous les six mois de stockage.

- Suivi post marketing - Approbation préalable du Ministère de la Santé Publique/DPM de toute importation - La gestion par lots assure une bonne traçabilité de ces produits - Tous les ARV rentrant dans les protocoles nationaux font partie de la liste nationale des médicaments et dispositifs médicaux essentiels.

IV- DISTRIBUTION DES ARV 1- TRAITEMENT DES COMMANDES: IV- DISTRIBUTION DES ARV 1- TRAITEMENT DES COMMANDES: * les clients sont désignés par le Ministre de la Santé Publique * Système de réquisition * Passation des commandes par les clients sur Bon de commande CENAME: - De 2000 au 30 sept-04: les commandes par produit ARV - D’octobre 2004 à nos jours: les commandes par protocoles et/ou par produits individuels * Livraison sur site * Traçabilité maîtrisée grâce à une gestion stricte par lot

2- CIRCUIT DE DISTRIBUTION 2- CIRCUIT DE DISTRIBUTION  * Distribution des produits pharmaceutiques décentralisée au Cameroun et est à trois niveau (central, intermédiaire et périphérique) CIRCUIT DE DISTRIBUTION DES ARV: * Le circuit de distribution des ARV a été pendant longtemps différent de celui des autres produits pharmaceutiques et a évolué depuis la mise en place des ARV à la CENAME en novembre 2000.

(jusqu’au 30 septembre 2004) : CENAME 18 CENTRES DE TRAITEMENT AGREES (CTA)

Depuis le 1er octobre 2004: Les ARV réintègrent le circuit des autres pdts CENAME 10 CAPP 18 CTA 5 CTAff 60 UPEC Ce circuit correspond à la mise en œuvre de l’une des stratégies du passage à l’échelle de la prise en charge des PVVS au Cameroun. CAPP = Sont gérés par Pharmaciens

Légende: Province du Centre (1), Chef lieu Yaoundé Province de l’Adamaoua (2) Province de l’Est (3), Chef lieu Bertoua Province du Sud Ouest (4), Chef lieu Buéa Province du Littoral (5), Chef lieu Douala Province du Sud (6), Chef lieu Ebolowa Province du Nord Ouest (7), Chef lieu Bamenda Province de l’Ouest (8), Chef lieu Bafoussam Province du Nord (9), Chef lieu Garoua Province de l’Extrême-Nord (10), Chef lieu Maroua

Coûts des traitements (suite): Coûts des traitements (suite): . Traitements (trithérapie ARV) pour les enfants de 0 à 15 ans sont gratuits (comprimés et sirops) . La névirapine = gratuite pour PTME (Dons Cipla et Boehringer) . Prise en charge gratuite des accidents d’exposition au VIH (AES en milieu hospitalier et agressions sexuelles . Prise en charge gratuite des indigents (10% du nbre de malade sous ttt)

REMARQUE: Mise sur pied par le MSP de l’observatoire national des prix des ARV et des tests de dépistage

V-FINANCEMENT DES ARV - Le Gouvernement Camerounais à travers les subventions - Le Fonds Mondial - IDA (Banque mondiale) - UE (appui en 2005 à trois provinces) - Fonds propres CENAME - Fonds propres CTA, CTAFF et UPEC - MSF - ESTHER - FCB - Ménages : à travers le recouvrement des coûts

VI- SUCCES - Disponibilité des fonds de subvention des ARV (paiement régulier des factures y relatives) - Baisse drastique des coûts de trithérapies ARV permettant l’accès d’un plus grand nombre - Tutorat efficace des CTA par rapport aux UPEC (encadrement, formations, supervisions) - système de référence et de contre référence opérationnel entre CTA et UPEC - Textes réglementaires relatifs aux ARV régulièrement actualisés - Gestion des ARV par les pharmaciens au niveau central et intermédiaires du SYNAME

SUCCES (suite) - Décentralisation dans la distribution des ARV (3 niveaux) - Passage à l’échelle de la prise en charge des adultes et des adolescents - Au niveau périphérique (CTA et UPEC), mise en place des outils de gestion harmonisés permettant d’obtenir à ce niveau des données assez fiables (mêmes des perdus de vues dans certaines structures): - Un registre pour les traitements de première ligne - Un registre pour les traitements de deuxième ligne - Un registre pour les enfants de 0 a 15 ans - Des registres de suivi de la gestion des MIO gratuits - Fiches pour recueillir les statistiques de consommation des ARV

SUCCES (suite) - La gratuité des formes comprimés pour les enfants de 0 à 15 ans est justifiée par les niveaux intermédiaire (CAPP) et périphérique (CTA et UPEC); ceci a rendu ces niveaux pleinement responsables, les obligeant à une bonne tenue des outils de gestion. - Prise en charge gratuite des accidents d’exposition aux VIH - Gratuité de la névirapine utilisée dans la PTME

VII-CONTRAINTES/PROBLEMES - Formation insuffisante du personnel du niveau périphérique dans la connaissance des ARV et la gestion des stocks de ces produits - Consommations des ARV pas encore maîtrisées (sans cesse croissantes) - Pas de périodicité dans la passation des commandes clients du fait de la non maîtrise des besoins réels d’une part et / ou prob de financement d’un fonds de roulement conséquent - Pas possible pour la Centrale de faire un plan traitement et de livraison des commandes clients pour les raisons ci-dessus

VII-CONTRAINTES/PROBLEMES (suite) - Toutes les UPEC ne sont pas encore opérationnelles -jusqu’à présent, la Centrale a travaillé sans plan national d’approvisionnement des ARV et sans plan d’enrôlement des nouveaux cas - La zidovudine 300 mg cp nécessaire à la bithérapie dans la PTME n’est pas cédée gratuitement aux malades - Système d’information dans le SYNAME pas structuré - Système d’allocation dans la distribution de la névirapine PTME

VIII- PREOCCUPATION: les brevets Comment faire pour atteindre au niveau du Cameroun l’objectif de l’accès universel 2010 de 75% sous ARV des malades éligibles sans déstabilisation dans les sources d’approvisionnement déjà maîtrisées. En d’autres termes comment être sûr d’une disponibilité permanent dans le futur tant que des dispositions réglementaires claires ne sont pas encore prise concernant les ADPIC et sachant que 80% des ARV consommés par le Cameroun sont des génériques provenant de l’Inde????

VIII-PERPECTIVES - Passage à l’échelle de la prise en charge pédiatrique et de la PTME - Nouveau produits ARV à introduire: Norvir, lopinavir + norvir (suite révision protocoles nationaux de septembre 2005) - Gratuité de la Zidovudine 300 mg cp pour la PTME - Élaboration du plan national d’approvisionnement des ARV (l’OMS appui en ce moment le Cameroun dans suivant un plan d’enrôlement déjà établi ce travail de quantification des besoins du pays pour cinq) - Passage du système d’allocation de la névirapine destinée à la PTME au système de réquisition

ABREVIATIONS AES: accidents d’exposition au sang ARV: Antirétroviraux CAPP: Centres d’Approvisionnement Pharmaceutiques Provinciaux CENAME: Centrale Nationale d’Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels CNLS: Comité National de Lutte contre le Sida CTA: Centres de traitement Agréés CTAff: Centres de Traitement Affiliés DPM: Direction de la Pharmacie et du Médicament DLM: Direction de la Lutte contre la Maladie EPA: Etablissement Publique Administratif FCB: Fondation Chantal Biya LANACOME: Laboratoire National de Contrôle de Qualité des Médicaments et d’Expertise du Cameroun MSF: Médecins sans Frontière MSP: Ministère de la Santé Publique PEC: Prise en charge PVVS: Personnes Vivant avec le VIH/SIDA SYNAME: Système National d’Approvisionnement en Médicament UPEC: Unités de Prise en Charge MIO: médicaments des infections opportunistes

MERCI