Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 12. Lutte contre les infections

Objectifs Comprendre les notions de base de la lutte contre les infections Comprendre les causes des infections nosocomiales Comprendre les éléments d’un programme de lutte contre les infections Comprendre comment le comité de lutte contre les infections et le CPT peuvent faire baisser l’incidence des infections nosocomiales et de la résistance aux antimicrobiens

Points principaux Définitions clés Activité 1 Introduction Epidémiologie des infections nosocomiales Prévenir et combattre les infections nosocomiales Stratégies de base pour réduire le risque d’infections nosocomiales Implications pour le CPT Activité 2 Résumé

Définitions clés (1) Lutte contre les infections – Processus par lequel les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre des politiques et procédures spécifiques pour empêcher la propagation des infections parmi le personnel et les patients. Infections nosocomiales – Infections contractées par un patient ou un membre du personnel pendant qu’il se trouve à l’hôpital ou dans l’établissement de santé (et qui n’étaient pas présentes au moment de l’admission).

Définitions clés (2) Désinfection – Processus d’inactivation microbienne qui élimine pratiquement tous les micro-organismes pathogènes reconnus, mais pas nécessairement toutes les formes de ces micro-organismes (par exemple les spores). Stérilisation – Utilisation d’une procédure physique ou chimique pour détruire toutes les formes de vie microbienne, y compris un grand nombre d’endospores bactériennes hautement résistantes. Ces procédures comprennent: Stérilisation par la vapeur Stérilisation par la chaleur Stérilisation chimique Stérilisation: Stérilisation par la vapeur Stérilisation par la chaleur (pour la verrerie et les métaux) Stérilisation chimique: (a) immersion dans le glutaraldéhyde et (b) stérilisation par l’oxyde d’éthylène.

Activité 1 Description des programmes de prévention et de lutte contre les infections dans les établissements des participants

Introduction: A quoi sert la lutte contre les infections? (1) Les infections acquises à l’hôpital sont un problème courant – leur prévalence est d’environ 9% Les infections acquises à l’hôpital contribuent à la résistance aux antimicrobiens Utilisation excessive des antimicrobiens (développement de la résistance) Insuffisance des pratiques de lutte contre les infections (propagation de la résistance)

Introduction: A quoi sert la lutte contre les infections? (2) Les infections acquises à l’hôpital augmentent les coûts de la santé Des études de la Banque mondiale montrent que les deux tiers des pays en développement dépensent plus de 50% de leur budget de santé pour les hôpitaux Des programmes efficaces de lutte contre les infections ont des avantages Ils réduisent la propagation des infections nosocomiales, la morbidité, la mortalité et les coûts de la santé

Introduction: Le développement de la résistance aux antimicrobiens L’insuffisance ou l’absence des pratiques de lutte contre les infections, notamment dans les unités de soins intensifs, entraîne la transmission croisée de bactéries résistantes aux antibiotiques Les bactéries résistantes incitent les médecins à utiliser encore davantage les antibiotiques Si les médecins prennent conscience de l’insuffisance des pratiques de désinfection, de stérilisation ou de soins aux patients, ils utilisent encore davantage les antibiotiques (par exemple antibiotiques à large spectre et prophylaxie de longue durée en chirurgie pour tenter d’empêcher les infections)

Epidémiologie des infections nosocomiales (1) Sites les plus fréquents des infections nosocomiales: Plaie chirurgicale Voies urinaires (en relation avec les sondes) Voies respiratoires inférieures Circulation sanguine (en relation avec les cathéters) Les taux d’infection approchent 8–10% dans de nombreux pays en développement Micro-organismes les plus courants Aérobies à Gram négatif (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, E. coli). Staphylococcus aureus (fréquemment résistant à la méticilline) Enterococcus M. tuberculosis Clostridium difficile Salmonella Nombreux autres (voir Goldmann, 2001, non publié)

Epidémiologie des infections nosocomiales (2) Micro-organismes courants: Cocci aérobies à Gram positif (Staphylococcus aureas [SARM], entérocoques [résistants à la vancomycine]), Bacilles aérobies à Gram négatif (Escherichia coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., et Klebsiella pneumoniae) Les taux d’infection approchent 8–10% dans de nombreux pays en développement Micro-organismes les plus courants Aérobies à Gram négatif (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, E. coli). Staphylococcus aureus (fréquemment résistant à la méticilline) Enterococcus M. tuberculosis Clostridium difficile Salmonella Nombreux autres (voir Goldmann, 2001, non publié)

Epidémiologie des infections nosocomiales (3) Transmission nosocomiale de micro-organismes multirésistants acquis dans la communauté M. tuberculosis Salmonella spp. Shigella spp. V. cholerae Les taux d’infection approchent 8–10% dans de nombreux pays en développement Micro-organismes les plus courants Aérobies à Gram négatif (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, E. coli). Staphylococcus aureus (fréquemment résistant à la méticilline) Enterococcus M. tuberculosis Clostridium difficile Salmonella Nombreux autres (voir Goldmann, 2001, non publié)

Causes fondamentales des infections nosocomiales (1) Absence de formation aux pratiques de base de la lutte contre les infections Absence d’infrastructure de lutte contre les infections et insuffisance des pratiques de lutte (procédures) Insuffisance des installations et des techniques pour l’hygiène des mains Absence de précautions et de procédures d’isolement Commenter Shanghai Children’s Hospital et HP. Commenter délégation grecque sur la transplantation d’organes. Commenter CIPTO BMT.

Causes fondamentales des infections nosocomiales (2) Utilisation de traitements de pointe complexes sans formation ni infrastructure adéquates, par exemple: Dispositifs et gestes invasifs Interventions chirurgicales complexes Interventions obstétricales Cathéters, liquides et médicaments pour la voie intraveineuse Sondes urinaires Dispositifs de ventilation mécanique Pratiques insuffisantes en matière de stérilisation, de désinfection et de nettoyage des locaux

Comité de lutte contre les infections (1) Composition: Médecins Médecin généraliste Spécialiste en infectiologie et parasitologie Chirurgien Microbiologiste clinique Infirmier chargé de la lutte contre les infections Représentants des autres services concernés Laboratoire Nettoyage des locaux Pharmacie et magasin central Administration

Comité de lutte contre les infections (2) But: Empêcher la propagation des infections dans l’établissement de santé Fonctions: Examiner la manipulation des aliments, celle du linge, les procédures de nettoyage, les politiques en matière de visites et les pratiques de soins directs aux patients Se procurer et gérer les données et informations critiques, y compris les données de la surveillance Noter la nécessité d’améliorer la capacité des laboratoires locaux et régionaux existants en matière de cultures et de tests de résistance. Des données sont nécessaires pour obtenir l’adhésion du personnel local. Des données sont nécessaires pour servir de base de comparaison pour l’outil d’amélioration rapide et pour évaluer les interventions. Les politiques et procédures sont d’une importance critique car le personnel soignant ne saura quoi faire s’il n’y a pas de politiques à jour! Elles sont indispensables.

Comité de lutte contre les infections (3) Fonctions (suite) Elaborer et recommander des politiques et procédures concernant la lutte contre les infections Reconnaître et étudier les flambées d’infections à l’hôpital et dans la communauté Intervenir directement pour empêcher les infections Eduquer et former les agents de santé, les patients ainsi que les aidants n’appartenant pas au personnel médical

Stratégies de base pour réduire les infections nosocomiales: hygiène des mains Pour assurer des techniques appropriées de lavage des mains: Prévoir des éviers, de l’eau propre et du savon dans des endroits pratiques Lorsqu’il n’y a pas d’éviers, d’eau propre ni de fournitures pour le lavage des mains, utiliser des produits à base d’alcool qui sont peu coûteux, préparés sur place, pratiques et efficaces pour l’hygiène des mains Surveiller le respect des techniques d’hygiène des mains Utiliser des gants si nécessaire Composition: 2 ml de glycérine, de propylène glycol ou de sorbitol mélangés avec 100 ml d’alcool à 60–90%.

Source: D’après Larson, E. 1988 Source: D’après Larson, E. 1988. Guideline for Use of Topical Antimicrobial Agents. American Journal of Infection Control 16:253.

Isolement et précautions standard Si possible, éviter le surpeuplement des salles d’hôpital Mettre en oeuvre des politiques et procédures spécifiques pour les patients atteints de maladies transmissibles: Chambres individuelles et salles regroupant les patients atteints de maladies déterminées Politiques en matière de visites Lavage des mains et port de gants S’il y a lieu, port de blouses Masques, lunettes de protection, blouses Précautions avec les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles Lorsqu’on met ensemble des patients atteints d’une même maladie infectieuse, un lavage adéquat des mains et des mesures de protection (barrières) sont nécessaires (de même que pour les patients en chambre individuelle).

Assurer la propreté de l’environnement Etablir des politiques et procédures pour éviter la contamination des aliments et de l’eau Etablir un plan de nettoyage régulier des locaux de l’hôpital avec des désinfectants appropriés, par exemple dans les services, les salles d’opération et la buanderie Eliminer les déchets en toute sécurité Les aiguilles et seringues doivent être incinérées Les autres déchets infectieux peuvent être incinérés ou autoclavés et mis en décharge Mettre le linge sale en sacs et l’isoler du circuit normal de l’hôpital L’élimination des déchets est un sujet délicat. Abordez ce sujet pour engager une discussion dans les groupes. Que fait-on avec les déchets, les aiguilles, les seringues, les objets contaminés (sang, prélèvements pour le laboratoire)?

Nettoyage, désinfection et stérilisation des instruments et fournitures Des politiques et procédures écrites sont nécessaires Tous les objets à désinfecter ou stériliser doivent d’abord être soigneusement nettoyés Utiliser si possible la stérilisation par la vapeur Pour les articles réutilisables, le contrôle de qualité est indispensable Contrôler et enregistrer les paramètres de stérilisation (temps, température et pression) Des indicateurs biologiques doivent être utilisés pour s’assurer de la stérilisation Des indicateurs chimiques sont nécessaires pour la stérilisation chimique Les articles stérilisés doivent être stockés dans des endroits propres et fermés Les articles ou dispositifs destinés à un usage unique ne doivent pas être traités en vue d’une réutilisation (par exemples seringues et aiguilles jetables) Trois types de stérilisation: 1. Stérilisation par la vapeur (pour le matériel et les fournitures de l’hôpital) 2. Stérilisation par la chaleur (pour la verrerie et les métaux) 3. Stérilisation chimique (immersion dans le glutaraldéhyde pendant 10 heures ou plus) pour les articles sensibles à la chaleur.

Dispositifs intravasculaires Procédures invasives stériles et médicaments pour la voie intraveineuse Dispositifs intravasculaires N’utiliser que si nécessaire Les cathéters en silicone élastomère ou en polyuréthane comportent moins de risques d’infection que ceux en polychlorure de vinyle Se procurer les solutions et les dispositifs pour la voie IV auprès de fournisseurs de qualité respectant les bonnes pratiques de fabrication Préparer et administrer les médicaments et liquides pour la voie IV de façon stérile, dans un local spécial exempt de contamination, et en faisant appel à un personnel qualifié Sondes urinaires Eviter si possible les sondes urinaires à demeure Utiliser des systèmes de drainage en système clos

Assistance respiratoire Ventilation mécanique et matériel d’assistance respiratoire N’utiliser qu’en cas de nécessité absolue N’utiliser qu’une seule fois les cathéters d’aspiration (ou les préparer de façon appropriée en vue de leur réutilisation) S’assurer que tout le matériel est stérilisé par l’oxyde d’éthylène ou subit une désinfection poussée avant réutilisation Arrêter la ventilation mécanique dès que possible Assurer la manipulation correcte des médicaments et des fournitures pour inhalation

Chirurgie et soins du site opératoire Mettre en oeuvre des politiques et procédures complètes Réduire au minimum le séjour préopératoire à l’hôpital S’il est nécessaire de raser le site opératoire prévu, utiliser une tondeuse (et non un rasoir) et raser immédiatement avant l’intervention N’appliquer une prophylaxie antibiotique que si elle est indiquée et en suivant les protocoles établis Fournir les instruments stériles sous emballage stérile individuel Utiliser un antiseptique efficace, comme la teinture d’iode, pour préparer le site opératoire S’assurer que l’antisepsie des mains et des avant-bras des membres de l’équipe chirurgicale comporte une friction peropératoire avec une solution antiseptique

Programme de santé et de formation du personnel Traiter les maladies liées à l’activité professionnelle Assurer les vaccinations pour réduire les infections Vaccinations de routine (p. ex. diphtérie, tétanos, polio, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, hépatites A et B, BCG) Vaccinations pendant les épidémies (p.ex. méningite, fièvre typhoïde, grippe) Assurer la formation des agents de santé en matière de: Techniques stériles appropriées Procédures de lutte contre les infections Utilisation de barrières à titre de précautions (p. ex. gants) pour certaines procédures

Précautions concernant les aliments et l’eau La contamination des aliments et de l’eau est fréquente dans les hôpitaux Une cuisson insuffisante peut conduire à la prolifération de bactéries pathogènes Les personnes chargées de la manipulation des aliments peuvent contracter une maladie infectieuse ou parasitaire Des politiques et procédures visant à empêcher la contamination des aliments et de l’eau sont nécessaires

Utilisation et surveillance des antimicrobiens (Collaboration entre le CPT et le comité de lutte contre les infections) Etablir des protocoles recommandant l’utilisation des antimicrobiens ayant le meilleur rapport coût-efficacité lorsqu’un traitement est indiqué Directives thérapeutiques Directives pour la prophylaxie Directives pour la prophylaxie en chirurgie Mesurer l’utilisation des antimicrobiens pour identifier l’usage inapproprié Méthodes utilisant des données globales Etudes faisant appel à des indicateurs pour les soins de santé primaires Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments dans les hôpitaux Mettre en oeuvre des interventions pour améliorer l’utilisation des antimicrobiens

Etude de cas : la césarienne Le risque d’endométrite après une césarienne dépasse 30% La prophylaxie par antibiotiques réduit l’incidence des deux tiers

Chronologie incorrecte de l’antibioprophylaxie de la césarienne Patientes recevant la prophylaxie Patientes recevant la £ 1 heure après l’intervention Hôpital A 70% 31% Hôpital B 32% Cette diapositive compare deux hôpitaux et leurs pratiques en matière de prophylaxie par antimicrobiens. L’hôpital A applique la prophylaxie à un trop grand nombre de patientes, car elle ne devrait être utilisée que pour les interventions à haut risque. Seules 31 % des patientes ont reçu le traitement au bon moment, ce qui ajoute à l’utilisation incorrecte du médicament. L’hôpital B applique la prophylaxie de façon correcte (c’est-à-dire seulement chez les patientes à haut risque) et donne le médicament au bon moment dans 70 % des cas – ce qui est encore trop faible pour l’administration d’une dose unique. Ce pourcentage représente une amélioration par rapport à l’hôpital A, mais reste inacceptable car de nombreux échecs seront dus à l’administration du médicament à un moment inapproprié.

Effet d’une antibiothérapie peropératoire appropriée sur les infections du site opératoire après la césarienne 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 Mois % 16 18 Nb d’infections du site opératoire pour 100 césariennes Période I Période II Période III Double-cliquer sur la diapositive pour ouvrir le diagramme. Ce diagramme montre: Les carrés représentent l’intervention chirurgicale et les ronds l’administration de l’antimicrobien en prophylaxie. Les losanges représentent les infections post-opératoires. Quand l’antimicrobien est donné plus près de l’intervention, on observe une baisse correspondante de l’incidence des infections post-opératoires. Ce diagramme convient parfaitement pour une discussion sur l’administration appropriée et l’amélioration correspondante des résultats. Il peut être très utile d’examiner cette étude de cas maintenant: Prophylaxie en chirurgie: Nécessité du médicament, de la dose, de l’intervalle d’administration et du moment de l’administration appropriés, sinon le médicament n’aura qu’un intérêt limité. L’utilisation appropriée permet de faire des économies (sur le coût de l’antibiotique et celui des infections post-opératoires). (Source: Goldman, 2001, unpublished)

Matrice des priorités de la lutte contre les infections Facteur Importance Dans les capacités d’amélioration du personnel de l’hôpital Délai prévu pour l’amélioration Antibioprophylaxie 4 Court Préparation de la peau 3 Technique chirurgicale Moyen Facteurs prénatals 1 Long Evénements du péripartum 2

Implications pour le CPT Soutien des activités de lutte contre les infections Formation des membres du comité de lutte contre les infections sur l’utilisation appropriée des antimicrobiens Sélection des antimicrobiens, désinfectants et antiseptiques appropriés Elaboration et mise en oeuvre de protocoles d’utilisation des antimicrobiens Pour le traitement Pour la prophylaxie Surveillance de la préparation et de l’administration des médicaments pour la voie IV et des préparations injectables Etudes d’évaluation et surveillance de l’utilisation des antimicrobiens Promotion de l’outil d’évaluation de la lutte contre les infections (ICAT) (de RPM Plus/MSH) pour améliorer les pratiques de lutte contre les infections

Ressources en matière de lutte contre les infections Manuels, protocoles et programmes de formation en matière de lutte contre les infections (Voir Guide du participant, annexe 1) Site Internet des CDC – protocoles Programme de formation de EngenderHealth – formation en ligne sur les programmes de base concernant la lutte contre les infections ICAT – outil qui peut être utilisé dans les pays à faibles ressources pour améliorer les pratiques de lutte contre les infections (peut être obtenu auprès de RPM Plus/MSH)

Outil d’évaluation de la lutte contre les infections L’ICAT et le programme d’amélioration de la qualité fournissent une approche standardisée L’association d’un outil d’auto-évaluation de la lutte contre les infections (ICAT) et de méthodes d’amélioration rapide de la qualité ou de résolution rapide des problèmes par une équipe (RCQI) améliore les pratiques de lutte contre les infections à l’hôpital La méthode RCQI est une approche d’amélioration de la qualité dans laquelle une équipe pluridisciplinaire travaille en collaboration pour améliorer une situation identifiée ICAT = Infection Control Assessment Tool; RCQI = rapid cycle quality improvement.

Activité 2 Revoyez cette session et formulez des recommandations à l’intention de votre hôpital ou de votre dispensaire de soins de santé primaires pour la création d’un comité de lutte contre les infections, l’amélioration du comité existant ou la constitution d’un sous-comité de lutte contre les infections au sein du CPT

Résumé (1) Des procédures de lutte contre les infections sont indispensables pour empêcher les infections nosocomiales et contrôler les coûts à l’hôpital Des stratégies simples et peu coûteuses peuvent empêcher de nombreuses infections Le CPT peut soutenir de nombreuses activités de lutte contre les infections Lavage des mains et utilisation d’antiseptiques et de désinfectants appropriés Surveillance de la préparation et de l’administration des médicaments pour la voie IV et des préparations injectables Le CPT doit assurer la promotion active d’une meilleure utilisation des antimicrobiens Directives pour le traitement et pour la prophylaxie en chirurgie Sélection des antimicrobiens appropriés pour la liste du formulaire Etudes d’évaluation de l’utilisation des antimicrobiens

Résumé (2) Les comités ou programmes de lutte contre les infections, s’ils sont fonctionnels, permettront de: Réduire la propagation des maladies infectieuses et parasitaires Réduire la morbidité et la mortalité dues aux infections nosocomiales Maintenir la santé et la motivation du personnel Réduire l’incidence de la résistance aux antimicrobiens Réduire les coûts de la santé