1 Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 9. Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments – Vue densemble

Objectifs Identifier des stratégies efficaces pour améliorer lutilisation des médicaments Choisir une stratégie appropriée pour améliorer lutilisation des médicaments en fonction du problème identifié Comprendre limportance des interventions basées sur léducation, sur la gestion et sur la réglementation pour la promotion de lusage rationnel des médicaments

Points principaux Définitions clés Introduction Méthodes pour améliorer lutilisation des médicaments Basées sur léducation Basées sur la gestion Basées sur la réglementation Activité 1 Résumé

Définitions clés Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives élaboré de façon systématique et destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions concernant les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques déterminées. Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles pour utilisation à lhôpital et dans les dispensaires (contient des informations sur les indications, la posologie, la durée du traitement, les interactions médicamenteuses, les précautions demploi et les contre-indications). Etude dévaluation de lutilisation des médicaments – Programme dévaluation continue, systématique, basée sur des critères, de lutilisation des médicaments qui aide à assurer que les médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le traitement médicamenteux.

Introduction Responsabilités du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) Sélection des médicaments pour la liste du formulaire Identification des problèmes dutilisation des médicaments Elaboration et mise en oeuvre de stratégies damélioration de lutilisation des médicaments

Conséquences de lusage irrationnel des médicaments (1) Gaspillage de ressources Une utilisation inappropriée peut conduire à un gaspillage allant jusquà la moitié de la valeur de lensemble des médicaments Morbidité due aux réactions indésirables Aux Etats-Unis dAmérique, les réactions indésirables coûtent entre 30 et 130 millards de dollars par an et provoquent une morbidité et une mortalité significatives

Conséquences de lusage irrationnel des médicaments (2) Résistance aux antimicrobiens du fait dune utilisation inappropriée et excessive 2–4% de multirésistance de la tuberculose, 12–55% de résistance à la pénicilline chez N. gonorrhoeae et S. pneumoniae, 10–90% de résistance à lampicilline ou au cotrimoxazole chez Shigella Augmentation des maladies dues à des injections souillées ou inutiles 2,3–4,7 millions dinfections par les hépatites B et C et jusquà infections par le VIH par an

Intervenir sur un problème dutilisation des médicaments: Vue densemble du processus 1. EXAMINER Mesurer les pratiques existantes (Etudes quantitatives descriptives) 2. DIAGNOSTIQUER Identifier les problèmes spécifiques et leurs causes (Etudes quantitatives et qualitatives approfondies) 3. TRAITER Elaborer et mettre en oeuvre des interventions (Rassembler les données et mesurer les résultats) 4. SUIVRE Mesurer lévolution des résultats (Evaluation quantitative et qualitative) Améliorer l intervention Améliorer le diagnostic

Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments Basées sur la gestion: structurer et guider les décisions Basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Basées sur léducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur léducation: informer et convaincre Matériels imprimés Lettres et bulletins dinformation pharmaceutique Formulaires et directives thérapeutiques standard Activités en face-à-face Collectives: formation en cours demploi, ateliers, séminaires Individuelles: éducation en face-à-face (information sur les médicaments sans but commercial)

Matériels éducatifs imprimés (1) Lettres et bulletins dinformation Bulletins internationaux Bulletins locaux Brefs, traitant de sujets dactualité, intéressant le personnel médical Adaptés aux problèmes rencontrés dans les hôpitaux et dispensaires Parution régulière Doivent être associés à dautres approches

Matériels éducatifs imprimés (2) Les bulletins dinformation pharmaceutique amélioreront plus efficacement lutilisation des médicaments sils suivent certains principes: Décrire les raisons du comportement de prescription Fournir une information concise, à jour et immédiatement utilisable Limiter les informations et répéter les points importants Avoir une mise en page attrayante Donner les références des informations tirées de revues et de services de valeur reconnue Fournir des informations axées sur laction et sur les décisions Solliciter lavis du personnel professionnel sur lintérêt du bulletin et procéder aux changements nécessaires

Matériels éducatifs imprimés (3) Formulaires Manuels de référence pour léducation et la formation de tous les dispensateurs de soins de santé Contiennent une liste des médicaments disponibles et des informations sur les médicaments de la liste Donnent des informations sur les prix Directives thérapeutiques standard Manuels de référence pour léducation et les audits de prescription Indiquent les traitements de choix, médicamenteux et autres

Méthodes déducation en face-à-face (1) Formation en cours demploi, ateliers, séminaires Axés sur les informations dintérêt local Informations brèves (messages peu nombreux et clairs, instructions brèves sur ce quil faut faire) Répètent linformation qui doit être retenue par les participants Présentés par un instructeur ayant une connaissance approfondie du sujet et un style denseignement efficace

Méthodes déducation en face-à-face (2) Activités éducatives ponctuelles (information sur les médicaments sans but commercial): méthode éducative très efficace Axées sur des problèmes spécifiques, ciblent les prescripteurs Sintéressent aux causes des erreurs de prescription, par exemple des connaissances insuffisantes

Méthodes déducation en face-à-face (3) Activités éducatives ponctuelles (suite) Permettent une discussion interactive avec laudience visée Utilisent des matériels didactiques concis et fiables pour compléter les exposés Accordent suffisamment dattention à la résolution des problèmes pratiques rencontrés par les prescripteurs en situation réelle

Méthodes déducation en face-à-face (4) Convaincre les personnes influentes Chefs de service Médecins compétents et expérimentés exerçant dans la communauté Professeurs duniversité Guérisseurs traditionnels importants et respectés

Effet dune personne influente sur le choix dun antibiotique pour la prophylaxie dans un hôpital universitaire des Etats-Unis,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,! ! !!! ! ! ! ! ! ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! janvavrjuiloctjanvavrjuiloctjanvavrjuiloct Discussion avec le chef du service dobstétriq ue -- Céfazoline recommandée Céfoxitine déconseillée % de lensemble des césariennes

Méthodes déducation en face-à-face (5) Education des patients Des patients bien informés: Seront moins demandeurs de médicaments Se conformeront mieux au traitement prescrit Auront une meilleure qualité de soins et de meilleurs résultats Doit être assurée par des personnes ayant autorité, telles que médecins, pharmaciens et infirmiers, selon une approche organisée et systématique

Impact des groupes de discussion patients-prescripteurs sur lutilisation des injections dans des établissements de soins de santé primaires en Indonésie* % de prescription dinjections Intervention Témoin Avant Après *Hadiyono, J.E., S. Suryawati, S.S. Danu, et al Interactional Group Discussion: Results of a Controlled Trial Using a Behavioral Intervention to Reduce the Use of Injections in Public Health Facilities. Social Science Medicine 42:1177–83.

Sites pour léducation en face-à-face Centres de santé Hôpitaux Pharmacies Universités Formation au niveau du district

Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments Basées sur la gestion: structurer et guider les décisions Basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Basées sur léducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur la gestion: structurer et guider les décisions Directives thérapeutiques standard Etudes dévaluation de lutilisation des médicaments Programmes de pharmacie clinique Restrictions et contrôle des médicaments

Directives thérapeutiques standard Avantages Directives de traitement standardisées pour tous les praticiens Indiquent quels sont les médicaments les plus appropriés Fournissent une base dévaluation pour la qualité des soins Inconvénients Difficulté de produire des directives exactes Des directives inexactes ou incomplètes donneront des informations fausses et seront plus nuisibles quutiles Il peut arriver que les directives ne soient pas basées sur linformation la plus fiable

Essai contrôlé randomisé en Ouganda: Effet des directives thérapeutiques, de la formation et de la supervision sur le pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques standard*

Audit et retour dinformation Etudes dévaluation de lutilisation des médicaments Programme dévaluation continue, systématique, basée sur des critères, des traitements médicamenteux

Programmes de pharmacie clinique Dernier contrôle de lutilisation correcte, des doses et des effets secondaires Information sur les médicaments et éducation du patient Etiquetage correct et posologie indiquée sur lemballage Programmes de substitution générique – questions de bioéquivalence Substitution thérapeutique – remplacement par des médicaments ne contenant pas les mêmes principes actifs mais ayant des propriétés thérapeutiques similaires en termes defficacité et dinnocuité (p. ex. remplacement de lénalapril par le lisinopril)

Restrictions et contrôle des médicaments Liste du formulaire (liste de médicaments essentiels) Bons de commande structurés Ordres stop automatiques

Contrôle de la promotion des médicaments Tous les arguments publicitaires concernant les médicaments doivent être fiables, exacts, véridiques, informatifs, équilibrés, à jour, de bon goût et justifiables Contrôle de laccès des visiteurs médicaux aux prescripteurs pendant les heures de travail de lhôpital Organisation de réunions entre les visiteurs médicaux et les prescripteurs pour permettre au CPT dévaluer le médicament en question

Eviter les incitations financières perverses Séparer les fonctions de dispensation et de prescription Eviter le système de taxes forfaitaires, qui encourage la polymédication Eviter le système de taxes de dispensation en pourcentage, qui encourage la vente de médicaments chers Eviter la polymédication due au fait que les prescripteurs tirent une partie de leur revenu de la vente de médicaments (avec utilisation de médicaments chers lorsque des médicaments meilleur marché seraient au moins aussi efficaces)

Améliorer la prescription en changeant les incitations financières liées aux taxes dutilisateur* Etude avant-après avec groupe témoin 1992: Les trois districts prélevaient une taxe forfaitaire quels que soient le nombre et la quantité de médicaments (incitation financière perverse) 1993–94: Deux districts ont adopté une taxe par produit pharmaceutique (incitation positive) 1992–95: Un district a continué dappliquer la taxe forfaitaire couvrant tous les médicaments (groupe témoin) Enquêtes sur les prescriptions réalisées avant (1992) et après (1995) lintervention 10–12 établissements par district, > 30 prescriptions par établissement *Holloway KA, Gautam BR, Reeves BC The Effects of Different Kinds of User Fees on Prescribing Quality in Rural Nepal. Journal of Clinical Epidemiology 54(10):1065–71.

Polymédication et utilisation des antibiotiques: passage dune taxe forfaitaire à une taxe par médicament Holloway et al. (2001). % de patients traités par antibiotiquesNombre moyen de médicaments par patient Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxe par médicament Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxes par médicament

Utilisation dinjections et de vitamines ou de fortifiants: passage dune taxe forfaitaire à une taxe par médicament Holloway et al. (2001). % de patients traités par injections Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxe par médicament % de patients traités par vitamines/fortifiants Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxe par médicament

Coût du traitement et conformité aux directives thérapeutiques standard: passage dune taxe forfaitaire à une taxe par médicament % de patients traités conformément aux directives thérapeutiques standard Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxe par médicament Coût moyen des médicaments par patient (roupies népalaises)* Taxe forfaitaire 1 niveau de taxe par médicament 2 niveaux de taxe par médicament Holloway et al. (2001).

Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments Basées sur la gestion: structurer et guider les décisions Basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Basées sur léducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Enregistrement des médicaments au niveau du pays – seuls les médicaments enregistrés sont utilisés Enregistrement des professionnels de santé – seuls les professionnels autorisés pour le niveau de prescription considéré sont employés Enregistrement des points de vente de médicaments – les médicaments ne sont achetés quauprès des points de vente autorisés Réglementation des activités de promotion des médicaments

Choisir une intervention (1) Une stratégie éducative isolée nest en général pas très efficace et est dépourvue dimpact durable Lutilisation de matériels imprimés comme seule intervention nest ni efficace ni souhaitable Une combinaison de stratégies, en particulier de différents types (p. ex. basées sur léducation et sur la gestion) donne toujours de meilleurs résultats quune stratégie isolée

Choisir une intervention (2) Des ateliers interactifs en petits groupes ou en face-à- face avec un objectif précis sont efficaces Le suivi (audit) et le retour dinformation et lexamen par des pairs sont des stratégies efficaces pour améliorer lutilisation des médicaments Les stratégies dordre économique sont un moyen très efficace pour faire évoluer lutilisation des médicaments, mais peuvent être difficiles à mettre en place Les directives thérapeutiques sont efficaces lorsquelles sont utilisées avec dautres interventions

Stratégie dintervention mixte: Prescription en cas de diarrhée aiguë à Mexico % de cas traités selon lalgorithme Médecins de létude Médecins témoins 37/52 79/115 20/84 Au début de létude (n = 20) Après latelier Après lexamen par des pairs (n = 20) A 18 mois de suivi 11/46 31/110 16/70 25/102 42/82

Impact de la formation sur lutilisation dun algorithme de traitement de la diarrhée dans trois types détablissements au Mexique Source: Munoz, et al., non publié (1993) Intervention assurée par: Experts dans 2 dispensaires (San Jeronimo) Leaders dans 18 dispensaires (Coyoacan) Coordonnateurs dans 124 Prescripteurs Avant lintervention (%) 24,5 17,7 24,7 Après lintervention (%) 71,2 43,4 31,2 Différence ( %) +46,7 + 25,6 + 6,5 dispensaires (Tlaxcala)

Review of 30 Studies in Developing Countries Medicine Use Improvements with Different Interventions* Improvement in outcome measure (%) None, minor Moderate Large Large group training Small group training Diarr. community case mgt ARI community case mgt Info/guidelines Group process Supervision/audit EDP/medicine supply Economic strategies Source: Ross-Degnan et al Plenary Presentation, Conference on Improving the Use of Medicines. Chiang Mai, Thaïlande.

Activité 1. Etude de cas: antibiotiques génériques et de marque Quels sont les principaux problèmes de gestion des médicaments dans cet exemple ? Définissez clairement les croyances et les motivations des prescripteurs qui peuvent influer sur le comportement observé. Une fois le problème défini, quelles sortes de stratégies ou dinterventions appliqueriez-vous pour améliorer le traitement médicamenteux dans cet hôpital et pour abaisser le coût des médicaments ?

Résumé (1) Les stratégies importantes pour améliorer lutilisation des médicaments comprennent: Programmes basés sur léducation Formation en cours demploi Lettres et bulletins dinformation pharmaceutique Manuel du formulaire Communication en face-à-face

Résumé (2) Interventions (suite): Programmes basés sur la gestion Etudes dévaluation de lutilisation des médicaments Directives thérapeutiques standard Programmes de pharmacie clinique Restriction et contrôle des médicaments Programmes basés sur la réglementation – enregistrement des médicaments, des professionnels et des points de vente