Signalement des infections en collectivité de personnes âgées Formation Encadrement Ehpa, Ehpad, MAS 2008 Dr Frédérique VILLER CIRE – Est

Objectifs du signalement Détecter et signaler pour agir et prévenir les risques d’épidémie Analyser l’évolution dans le temps des maladies et adapter les recommandations, les politiques de santé au besoin des populations Recevoir une aide ou des conseils pour mettre en place des mesures de contrôle Identifier des évènements « inhabituels »

Quels événements infectieux signaler Les évènements de santé infectieux : pour lesquels des mesures doivent être mises en place rapidement ex : MDO qui font peser une menace d’extension au sein de la collectivité du fait : de leur caractère groupé : IRA basses, GEA, coqueluche… de leur caractère anormal : clostridium difficile, entérocoque résistant aux glycopeptides

Circuit du signalement Coordination des actions ETABLISSEMENT DDASS Evaluation de la situation CIRE INFORMATION ResCLIN Conseil et assistance SIGNALEMENT Préfet ARH DRDASS CORRUSS * CG *Centre Opérationnel de Réception et de Régulation des Urgences Sanitaires et Sociales

Rôle des acteurs (1) L’établissement : détecte et signale Met en place une surveillance des épisodes infectieux afin de détecter les premiers cas Met en place les mesures de contrôle et les recherches étiologiques selon les recommandations de bonnes pratiques Signale les évènements infectieux à la Ddass .Ce signalement est habituellement fait par : Le médecin coordonateur si l’établissement ne dépend pas d’un établissement de santé Par le professionnel chargé du signalement des infections nosocomiales ou le praticien de l’EOHH si l’établissement est géré par un établissement de santé Transmet la fiche de notification obligatoire(MDO) ou une fiche de signalement des évènements infectieux par fax à la DDASS

Rôle des acteurs (2) La Ddass : évalue la situation et coordonne la gestion de l’évènement Valide le signal en recueillant les premières informations (nb de malades chez les résidents et le personnel, nb d’hospitalisation, décès, date de début des premiers cas, date des derniers cas) Analyse la situation et détermine les besoins d’expertise (ResCLIN, CIRE) Transmet si nécessaire l’information S’assure de la mise en œuvre des mesures de contrôle et des recherches étiologique

Rôle des acteurs (3) Le ResCLIN: aide l’établissement à mettre en place des mesures d’hygiène nécessaires Ajuste les mesures de contrôle Participe aux investigations La Cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) : assure les investigations épidémiologiques Confirme et décrit l’épisode épidémique Identifie les facteurs associés à l’apparition des cas groupés Emet des recommandations pour le contrôle de tels épisodes Apporte un retour d’expérience à l’établissement

Exemple : CAT devant plusieurs cas d’infections respiratoires aigües (IRA) basses en établissement d’hébergement pour personnes âgées

OBJECTIF : Maitriser une épidémie d’IRA La préparation Surveillance pendant l’hiver Contexte d’activité du virus de la grippe Recommandations/visites tests rapides accessibles , petit stock de masques, mouchoirs en papier, SHA…) La réaction Détection des premiers cas Mesures de contrôle Recherche étiologique Et en amont : la prévention vaccinale +++

Les recommandations vaccinales (1) Vaccination contre la grippe tous les ans Objectif : réduire les complications (hospitalisation et décès) liées à la maladie chez les personnes à risque Recommandations : les personnes âgées > 65 ans les personnes atteintes de certaines pathologies chroniques les professionnels travaillant en contact des personnes à risques Intérêt de vacciner toutes les personnes susceptible d’introduire le virus dans l’établissement : les visiteurs habituels des personnes âgées hébergées dans l’établissement

Les recommandations vaccinales (2) Vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans Recommandations : les patients splénectomisés, drépanocytaires homozygotes les insuffisants cardiaques et les insuffisants respiratoires les personnes atteintes de syndrome néphrotique, d’hépatopathie chronique alcoolique les personnes ayant des ATCD d’infection pulmonaire invasive à pneumocoque Cette vaccination doit être proposée à ces personnes s’ils n’en avaient pas encore bénéficié, lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement

Détection des premiers cas d’IRA « Le médecin diagnostiquant une infection respiratoire aigüe, en dehors des pneumopathies de déglutition, informe le médecin coordonnateur ou le directeur de la maison de retraite afin que la survenue de plusieurs cas puisse être détectée. »

Mesures de contrôle Quelque soit le germe : mesures d’hygiène de type « gouttelettes » devant tout cas d’IRA et surtout dès les premiers cas Lavage des mains, usage de SHA Port de masque pour les malades contagieux et les personnels Isolement du malade, aération de la chambre, utilisation de mouchoirs en papier à usage unique Limitation des visites + information/port de masque Limitation des regroupements Mesures spécifiques aux pathologies

Recherche étiologique En période de circulation du virus grippal test de diagnostique rapide de la grippe TDR En dehors de la période de circulation du virus grippal ou si TDR négatif et en fonction des signes cliniques Antigénurie à la recherche de pneumocoque (hémoculture en milieu hospitalier) Antigénurie à la recherche de légionellose Sérologie ou culture ou PCR pour identifier une coqueluche

Quand réaliser les tests de diagnostique rapide de grippe (TDR) En cas d’IRA ou de syndrome grippal dans une collectivité de personne à risque Hors période de circulation du virus en France : pas de test Lors de la période de circulation du virus en France : 1er cas  aucun test 2ème cas dans les 3 jours suivant le 1er cas faire 1 TDR 3ème cas dans les 3 jours suivant de 2ème cas  faire 1 TDR Si cas groupés  faire au minimum 3 TDR

Chimioprophylaxie Si deux TDR positifs en trois jours: chimioprophylaxie par Oseltamivir pour les personnes à risques dans les 48 h qui suivent un contact avec un malade . (se rapporter au protocole de mise en place d’une chimio-prophylaxie dans une collectivité de personnes âgées lors d’une épidémie de grippe, en période de circulation du virus grippal) Si cas 2 et cas 3 positifs  prophylaxie Si cas 2 négatifs et cas 3 positif  faire un nouveau TDR en cas d’apparition d’un 4ème cas dans les trois jours qui suivent le 3ème cas Si cas 2 positif et cas 3 négatif  faire un TDR si un cas survient dans les 3 jours qui suivent le cas 2

Intérêt des TDR de grippe Outil indispensable, nécessité de s’organiser pour en disposer rapidement Facile à utiliser : informer et former les médecins et les infirmières sur l’existence et l’usage des TDR Incontournables pour le traitement et la prévention chimioprophylactique par Oseltamivir des personnes à risque Facilite la décision de traitement par AB

Critères de signalement Sont à signaler sans délai toute survenue d’au moins 3 infections respiratoires aigües basses dans un délais de 8jours , (en dehors des pneumopathies de déglutition) chez les personnes partageant les mêmes lieux, qu’elles soient résidentes de l’établissement ou membre du personnel

Décision d’investigation En cas de critères de sévérité : 3 décès ou plus survenant en moins de 8 jours et attribuables à l’épisode infectieux ou 5 nouveaux cas ou plus dans la même journée ou absence de diminution de l’incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle L’investigation est habituellement menée par : - l’EOHH avec l’appui éventuel du Resclin si l’établissement dépend d’un établissement de santé - La Cire et la DDASS quand l’établissement dépend d’un autre organisme

Algorithme applicable chez les résidents et les personnels de santé Mesures d’hygiène standard lors des soins . Vaccinations à jour du personnel et des résidents/grippe et pneumocoque 0 cas Mesures d’hygiène de type gouttelettes autour du cas 1 cas Cas groupés Mesures d’hygiène de type gouttelettes autour des cas Recherche d’autres cas chez les résidents et personnels Recherche étiologique Mesures spécifiques aux pathologies Signalement si ≥3 cas en 8 jours Investigation si critères de sévérité

Exemple d’un signalement tardif de cas groupés d’IRA basses en MR

Les outils : une feuille de surveillance et des fiches de signalement Une feuille de surveillance pour documenter le nombre de malades et l’apparition des cas groupés : Chaque jour, le nombre d’IRA est noté sur la feuille de surveillance. Si le malade est un résident, le cas est matérialisé par une case de couleur A. S’il s’agit d’un membre du personnel, le cas est matérialisé par une case de couleur B. La date est celle de l’apparition des signes cliniques et non celle de l’éventuelle consultation

Exemple : utilisation de la feuille de surveillance

Références réglementaires (1) Infections respiratoires aiguës (IRA) basses  Circ. N°489 DHOS/DGS/DGAS du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées diffusant le Guide du CHSPF validé le 18 novembre 2005 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infections_persagees/circ_489.pdf Pneumocoque  Avis du CSHPF du 14 janvier 2005. Conduite à tenir devant des cas groupés d’infections invasives à pneumocoques dans une collectivité de personnes âgées http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_140105_pneumo_collect.pdf Clostridium dificile Circ N° DGAS/SD2C/DHOS/E2 /DGS/C/2006/404 du 15 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à clostridium difficile dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/clostridium/06_404t.pdf

Références réglementaires (2) Entérocoque résistant à la vancomycine - Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 http://164.131.244.17/htm/dossiers/nosoco/avis_cnitils/avis_121005.pdf - Fiche technique opérationnelle DHOS DGS du 6 décembre 2006 relative à la prévention de l’émergence d’épidémie d’ERV dans les établissements de santé http://www.cclin-sudouest.com/alerte/ficheERV_CAT_112006.pdf Coqueluche Cas groupés de coqueluche ; rapport CSHPF du 22 septembre 2006 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/r_mt_220906_catcoqueluche.pdf Maladies à déclaration obligatoire (MDO) : Certaines maladies font l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire par les médecins et les responsables des services et laboratoires d’analyse de biologie médicale publics et privés. La liste de ces maladies fixée par décret évolue régulièrement. http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo

Conclusion Les 3 piliers de la maîtrise du risque épidémique en collectivité sont : La prévention + La préparation La réactivité