Chirurgie des métastases pulmonaires E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers DESC chirurgie thoracique

Quels cancers donnent des MP ? Ostéosarcomes 30% Survie à 5 ans : 38% Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Bricolli. Cancer 2005

Quels cancers donnent des MP ? Sarcomes des tissus mous 20% Site unique dans 70% des cas Survie à 5 ans : 22 -36% suivant grade Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Sternberg Sem Oncol 2007

Quels cancers donnent des MP ? Cancers colorectaux 15-20% Méta hépatiques associées Survie à 5 ans : 30-55% Survie à 5 ans après 2nde résection : 20-30% Sternberg. Sem Oncology 2007

Quels cancers donnent des MP ? Cancers du rein 55-77% Survie à 5ans : 20-60% Place de l’immunothérapie ? Sternberg Sem Oncol 2007

Quels cancers donnent des MP ? Cancer du sein 30-60% Rarement isolées Pb diagnostic différentiel (1) Sur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCP (1) Chang Am J Surg 2006

Quels cancers donnent des MP ? Cancers du testicule 15% Après chimiothérapie Survie à 5 ans : 75% Agressivité  Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006

Quels cancers donnent des MP ? Autres Hépatocarcinomes 40-70% Cancers ORL 10-60% Utérus 22% Mélanome 12% Thyroïde 10%

Pourquoi opérer les MP ? International Registry of Lung Metastasis 4572 métastasectomies complètes Suivi moyen : 46 mois Mortalité périop : 0,8% Survie 5 ans 10 ans 15 ans Médiane Résections complètes 36% 26% 22% 35 mois J Thorac & Cardiovasc Surg 1997

Pourquoi opérer les MP ? Études dans les cancers colorectaux Auteurs Période Nb pts Mortalité post op Survie à 5 ans Higashiyama 1981-2001 100 - 52,3% Lee 1994-2004 59 0% 50,3% Melloni 1991-2004 31 44% Moore 1984-1997 47 1,7% 24% Pfannschmidt 1985-2000 167 1,8% 32,4% Rena 1980-2000 80 2,02% 41% Saito 1990-2000 165 39,6% Sakamoto 1986-2000 48% Shiono 1992-2002 87 61,4% Vogelsang 75 27% Wang 1981-2000 68 36,1% Watanabe 1992-2000 49 56% Headrick 1980-1998 58 30% Kobayaschi 1988-1996 31% Surgical Resection of Pulmonary Metastases From Colorectal Cancer : A Systematic Review of Published Series Pfannschmidt J, Ann Thorac Surg 2007

Pourquoi opérer les MP ? Survie à 5 ans : 24-61,4% (médiane 48%) Morbi-mortalité : 0-2,5% Nombre de résections : 3-16/an (moy 5/an) Mais 10% des MP sont candidats à une chirurgie

Quelles sont les indications ? Tumeur primitive contrôlée Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule hépatique unique dans ADK colorectal ) Pas d’autre traitement curatif disponible Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes Exérèse complète de toutes les MP possible Alexander & Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer. 1951;38(1):96-104.Links

Existe-t-il des facteurs pronostiques ? 3 communs à tous les cancers (1) l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 ) une lésion unique ( RR de décès 0,7 ) un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 ) Dans les sarcomes (2) L’ âge le nombre la taille la bilatéralité (1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 (2)Yonemoto, Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin Orthop 1998

Existe-t-il des facteurs pronostiques ? Dans les cancers colorectaux Le taux d’ACE pré-opératoire (1) Dans les mélanomes Le temps de doublement (2) (1) Rena Pulmonaryresection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002 (2) Ollila.Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998

Quel bilan préopératoire ? Bilan de la tumeur primitive TDM, endoscopie Dosage marqueur tumoral Recherche métastase extra pulmonaire TDM abdomino pelvienne et cérébrale Échographie/IRM hépatique Scintigraphie osseuse

Quel bilan préopératoire ? Bilan MP TDM thoracique Fibroscopie Histologie/cytologie TEP scan Opérabilité EFR  scintigraphie ventilation/perfusion  échographie cardiaque

Quelle chirurgie ? MP unilatérale(s) Thoracotomie Thoracoscopie Faisabilité : oui (1) Différence : non (2) (3) (1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg 2000 (2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002 (3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007

Quelle chirurgie ? MP bilatérales Types de résection Sternotomie Thoracoscopie bilatérale séquentielle Thoracotomie antérieure bilatérale Thoracotomie bilatérale séquentielle Types de résection Wedge Segmentectomie Lobectomie pneumonectomie

Faut il faire un curage ? Incidence des N+ : 12-19% Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007 Survie à 5 ans dans les curages systématiques N+ : 0-33% N : 38-71% Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004 Survie à 3 ans N+ : 38% N- : 69%

Faut il faire un curage ? Discussion : N+ facteur pronostic négatif Curage intéressant pour le pronostic Pas de différence significative d’augmentation de survie dans les curages systématiques Intérêt du TEP-scan ?

Faut-il opérer les récidives ? Intervalle libre Survie à 5 ans International Registry of Lung Metastases 10 mois (sarcomes) 17 mois (carcinomes) 44% Cancers colorectaux 14-19 mois 24-46%  réinterventions ne sont pas un facteur pronostic négatif avec une survie à 5 ans intéressante

Existe-t-il une autre solution ? Chimiothérapie ? (1) Néoadjuvante : pour permettre résécabilité secondaire Adjuvante : oui mais pas augmentation survie significative dans colon Radiofréquence ? (2) Indications :  5 MP et taille  3cm Efficacité : 90% à 1 an Complication : 30-50% pneumothorax Negri. Clin Colorectal Cancer 2004 T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006

Peut-on prendre une décision ? Oncolor 2007

Peut-on prendre une décision ? Oncolor 2007

Conclusions Survie globale à 5 ans : 25-45% Chaque prise en charge est individuelle Prendre en compte La tumeur primitive Les métastases pulmonaires Le patient Approche multidisciplinaire  Intérêt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien thoracique ! )