Indications actuelles de la transplantation cardiaque Dr Régis Gaudin

L’insuffisance cardiaque: plus malin qu’un cancer ? Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

Introduction: IEC et Insuffisance cardiaque Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Analyse des données de 5 études randomisée sur IEC et insuffisance cardiaque et dysfonction ventriculaire A gauche études post idm The Lancet vol 355 issue 9215 may 2000

Introduction: B-Bloquants et Insuffisance cardiaque Les premières études BEST, CIBIS-II, MERIT-HF et COPERNICUS ont toutes montré un diminution de la mortalité globale OR = 0,77 [95% IC = 0.65, 0.92], de la mortalité pour cause cardiaques OR = 0.71 [0.58, 0.86] et du risque de mort subite OR = 0.77 [0.59, 0.999] sous B-Bloquant Journal of Cardiac Failure Volume 9, Issue 5, October 2003, Pages 354-363

Introduction: traitement de l’insuffisance cardiaque Mortalité à 1 an 25 / 35 % Avec les IEC 15% Avec les B-Bloquant 10% Resynchronisation...

Indication Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible

Indication Pronostic de l’insuffisance cardiaque vs Pronostic de la greffe cardiaque

Indication Critères cliniques Critères paracliniques Gêne fonctionnelle (NYHA) Décompensations Signes cliniques d’insuffisance cardiaque Critères paracliniques

Sélection du patient - indication Classe fonctionnelle de la NYHA stade III ou IV Evaluation de la classe/capacité fonctionnelle par la mesure du pic de consommation en O2

Sélection du patient - indication Survie en fonction de la VO2max et de la classe fonctionnelle Opasich JACC vol 31 No 4 March 15 1998 766-75

Sélection du patient - indication VO2max < 10 ml/kg/min (indication licite) VO2max > 18 ml/kg/min (pas d’indication)

Sélection du patient - indication Autres critères Fraction d’éjection Marqueurs biologiques

Sélection du patient - indication Score ex:HFSS Hybride VO2max / BNP Pascal de Groote et al AHA 2003.

Sélection du patient - autres indications Cardiopathie ischémique sévère avec angor résistant à tout traitement Arythmie ventriculaire réfractaire

Sélection du patient - indication Age limite du patient Dépendant des équipes 60 ans 65 ans 70 ans (20 patients inscrits sur liste en 2008 ABM) En 2008 20 patients sur 508 sur liste d’attente avaient plus de 65 ans

Sélection du patient – contre-indication HTAP Maladies ou tares associées Facteurs psycho-sociaux

Sélection du patient – contre-indication HTAP mortalité à 3 mois en fonction des RVP sur 293 patients RVP de base < 2,5 UW 6,9% RVP de base > 2,5 UW 17,9% < 2,5 UW après test 3,8% < 2,5 UW après test mais + hypotension 27,5% > 2,5 UW après test 40% Costard-jackle JACC 1992 JAN 19(1)48_54

Sélection du patient – contre-indication Contre-indication formelle si après test pharmacologique RVP > 4UW PAPS > 50mmHg Gdt de P° trans-pulmonaire > 15mmHg

Sélection du patient – contre-indication Maladies / tares associées Toute maladie néoplasique évolutive ou récente (<5ans) Foyers infectieux évolutifs non maîtrisé Toute tare viscérale sévère ou maladie évolutive de mauvais pronostic à court terme

Sélection du patient – contre-indication Facteurs psycho-sociaux Intoxications non sevrées Isolement socio-familial Troubles psychiatriques

Bilan pré greffe vérifier l'absence d'autres solutions thérapeutiques rechercher une contre-indication évaluer le pronostic préparer à la transplantation Réévaluation régulière Pb de la super urgence

Degré d’urgence - Inscription sur liste Non urgente Urgence régionale Urgence nationale (super urgence) SU1 SU2

Réalité des indications en france Évolution du nombre de greffes cardiaques en France (ABM)

Réalité des indications en france

Etiologies Insuffisance cardiaque sévères 94% cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49% maladie coronarienne 41% cardiopathie valvulaire 4% cardiopathie toxique cardiopathie virale myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale) Troubles du rythme Maladies congénitales Tumeur cardiaque

Super urgence coeur 70% des greffes cardiaques en 2008 En augmentation constante depuis sa création Reduction du temps d’attente sur liste Créée car martalité 16% sur liste dont 42% dans le mois suivant l’inscription de plus sous utilisation des greffons utilisables delais entre inscription et SU inf à 8 jours dans 70% des cas ABM

Conclusion Evolution du profil des malades Importance du bilan pré-greffe Augmentation de la super-urgence