Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris

Généralités (1) Principes Education et conseil des patients à risque quant aux moyens d’éviter les IST Identification des patients asymptomatiques des patients symptomatiques ne consultant pas Diagnostic, traitement et conseil des patients infectés Examen, traitement et conseil de leurs partenaires Le cas échéant, vaccination

Généralités (2) Difficultés Demande de réponses tranchées <-> réalité souvent nuancée Rassurer <-> assurer traitement et prévention de la contagion (patient, partenaires) Atteindre des patients éloignés de structures de soins <-> absence de campagnes de dépistage généralisé ou opportuniste

Généralités (3) IST importantes en France en 2010 Herpès Infections à Chlamydia trachomatis Infections à HPV Syphilis Lymphogranulomatose vénérienne Hépatites et VIH/SIDA (non traités ici)

Herpès Généralités Une des IST les plus fréquentes : Difficultés : Femmes France séroprévalence HSV2 2002 : 18% (récurrences chez 10%) La majorité des patients ayant une PI symptomatique auront des récurrences Difficultés : très symbolique, les patients savent « qu’il ne se traite pas » excrétion virale asymptomatique

Principes de prévention Education, conseil : protection impérative lorsque lésions bien prévenir des dangers liés à la grossesse bien expliquer l’histoire naturelle et rappeler l’épuisement habituel des récurrences Pas de dépistage généralisé, pas de vaccination Patients : Dg : se méfier de toute ulcération et (faire) prélever la lésion pour culture et PCR Tt : PI, récurrences, tt suppressif temporaire et continu Partenaires : relativiser les notions de contaminant/contaminé et d’excrétion asymptomatique intérêt éventuel des sérologies

Infections à Chlamydia trachomatis Généralités Une des IST les plus fréquentes : en GB, en 2003, 15-25 ans 10,1 % des f. et 13,3% des h. hors GUM clinics (dépistage opportuniste). Dans notre structure h. 5,6%, f. 6% Fréquence des infections asymptomatiques

Principes de prévention Education, conseil : Rappeler la transmission possible de CT par sexe oral Pas de dépistage de masse mais : Réseau de laboratoires (Renachla) Encourager au dépistage opportuniste Patients : Dg : peu d’intérêt des sérologies et des PU Tt : nouvelles recommandations de l’AFFSAPS : contrôler guérison à 2 semaines Partenaires Contaminant/contaminé Vaccins : à l’étude

Infections à HPV Généralités Difficultés Une des IST …. Grande actualité liée au vaccin Difficultés Association immédiate au risque de cancer (patients, MT) Pas de traitement du portage asymptomatique, pb des  « tests virologiques » Durée du traitement (condylomes), impression qu’on « n’en guérit pas »

Principes de prévention Education, conseil : Préservatif jusqu’à guérison des lésions Dépistage de masse, vaccination Indispensable, notamment dans la prise en charge du cancer du col Vaccination disponible Patients Dg : pb de la pathologie ano-rectale pré cancéreuse Tt : insister d’emblée sur la longue durée et la nécessité d’une bonne observance du traitement Partenaires Rassurer sur le portage asymptomatique (les lésions à risque sont dépistables avant d’être réellement dangereuses)

Syphilis Généralités Difficultés Résurgence épidémique depuis 1999 Provincialisation MSM, VIH+ Difficultés Formes atypiques : primo-secondaires, neuro et oph précoces Réinfections multiples HIV : porte d’entrée et dg. différentiel ∑2

Principes de prévention Education, conseil Patients « au courant » -> explications détaillées « Allumer la lumière !! » Suivi épidémiologique InVS Patients Tt : pas de changement mais pb des VDRL paresseux Partenaires Possibilités de traçage ++

LGV Généralités Difficultés Résurgence épidémique depuis 2003 Anorectites Difficultés Dg différentiel dans les formes évoluées

Principes de prévention Education, conseil Cf syphilis Suivi InVS Patients Dg : anuscopie+++++, Tt : contrôler au terme Partenaires Cf. Syphilis

Gonococcies Cefixime en 2° intention uniquement (CMI) et faire contrôle gorge Prohibition des quinolones Contrôle a posteriori

Rappels virologiques Migration des k.cytes vers la surface Expression forte de E1, E2, E4, E5  réplication ADN viral Différenciation k.cytaire  activation du promoteur viral tardif  expression de L1 et L2  fabrication des capsides

Rappels virologiques Puis assemblage des virions Desquamation des k.cytes  libération des virions (cycle non lytique) Survie à l’extérieur +++ car virus non enveloppés plus résistants

Rappels virologiques Parfois : cellules non permissives (certains virus, certains individus, peut-être certains k.cytes déjà infectés)  cycle abortif = pas d’épisomes mais intégration de l’ADN viral à celui du k.cyte E6 et E7 intégrés  immortalisation du k.cyte

Conséquences Infection élective de cellules épithéliales  virus mal détecté par la veille immunitaire : 25 à 50% des femmes infectées par HPV-6, 16 ou 18 n’ont pas d’anticorps sériques Délai moyen contamination - séroconversion = 8 mois Immunité préventive = humorale  AC anti protéines de capside (L1) Immunité curative (lésions (pré) cancéreuses) ) = cellulaire  effecteurs cellulaires anti E6 et E7

Histoire naturelle de l’infection génitale à HPV Infection dès les premiers contacts sexuels, risque % au nombre de partenaires : incidence 24 mois après 1° rapport sexuel = 38% Ne donne pas nécessairement lieu à des lésions visibles Clairance du virus en moyenne après 8 mois (75% - 1 an, 90% - 2 ans)

Histoire naturelle de l’infection génitale à HPV Infection persistante  risque de lésions Bénignes = verrues ano-génitales ou condylomes Ambiguës = papulose bowénoïde, Bushke-Löwenstein (Pré) Cancéreuses = CIN 1 - 3, cancer du col VaIN 1 - 3, cancer du vagin VIN 1 - 3, cancer vulvaire PIN 1 - 3, cancer pénien AIN 1 - 3, cancer de l’anus

Prévention Abstinence Dépistage systématique de l’infection à HPV Dépistage des partenaires des patients Préservatif Dépistage des lésions cervicales Contrôle des cofacteurs Vaccination

Prévention Abstinence Concept essentiellement Nord Américain Programmes incitatifs auprès d’adolescents d’âge scolaire Efficacité à l’échelon individuel = 100% Efficacité à l’échelon collectif = mauvaise

Prévention Dépistage systématique de l’infection à HPV Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) Inutile en raison de la fréquence de l’infection à HPV et de la rareté proportionnelle des évolutions péjoratives Prévalence population générale USA HPV-DNA femmes 14 - 59 ans = 26,8% (max. femmes 20-24 ans = 45%) Prévalence hommes ? (pas d’étude systématique, moins bien codifié) - > 20% ds études faites sur patients centres MST - incidence à 24 mois sur cohorte de 240 étudiants suédois = 64% Anxiogène ++++

Prévention Dépistage des partenaires des patients Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) Recherche d’HPV inutile : infection des partenaires de patients ayant des lésions > 50% Inutilement culpabilisant, il est impossible en outre de savoir qui est le partenaire ayant contaminé l’autre Recherche de lésions utile pour traiter ledit partenaire, raccourcir les délais de guérison et diminuer le risque de récidive du sujet index

Prévention Préservatif Protection imparfaite : zones infectées pas forcément couvertes par le préservatif… …Mais protection indéniable néanmoins, de nombreuses études montrent que l’usage régulier du préservatif: Diminue le risque de contracter une infection à HPV Accélère la clairance virale chez les patients infectés Accélère la guérison des lésions installées Chez les hommes comme chez les femmes

Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales Pas de dépistage « systématique » organisé en France, (exc. 5 départements) mais forte recommandation (HAS, ex ANAES ex ANDEM) 1° frottis à 25 ans, 2° 1 an plus tard puis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans Du fait de l’évolution de l’épidémiologie des HPV, et de la baisse de l’âge du 1° rapport sexuel, la possibilité de débuter le dépistage à 20 ans existe en France (USA : pas plus tard que 21 ans ou 3  ans après 1° RS)

Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales Efficacité :  incidence du c. du col : 2,9% par an de 1980 à 2000, moins rapide depuis 2000 - 3070 cas en 2005 (10° cancer chez la femme)  mortalité par c. du col : 4,0% par an, même remarque - 1070 décès en 2005 6 millions de frottis réalisés par an MAIS 30 à 40% des femmes n’ont pas eu de frottis au cours des 6 dernières années

Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales Intérêt des « tests HPV » : aucun pour l’instant En dehors des contrôles suite à traitement de CIN Et des frottis ambigus de type ASC-US

Prévention Contrôle des cofacteurs Tabac +++ Nombre de partenaires Sont des facteurs péjoratifs de toutes les composantes de l’infection par les HPV : acquisition, persistance, transformation

Prévention Vaccination La prévention vaccinale repose sur 2 spécialités Gardasil® - MerckSD/Sanofi-Aventis/ Pasteur-Mérieux AMM : Sept. 2006 Commercialisation : Nov. 2006 Remboursement 65% SS : Juil. 2007 Prix/injection : 145 € Cervarix® - Glaxo - Smith - Kline AMM : Sept. 2007 Commercialisation : Mars 2008 Remboursement 65% SS :Juil. 2008 Prix/injection : 111€

Prévention Vaccination Comment ça marche? On fait exprimer dans des levures (S. cerevisae, la levure de bière) le gène L1 des HPV vaccinaux Des protéines de capsides auto-assemblantes sont produites, formant des « virus vides » ou Virus Like Particles (VLP) L’injection du vaccin fait produire par l’organisme des anticorps efficaces sur les HPV vaccinaux, et peut être sur quelques virus « croisés » Gardasil® contient des VLP des HPV 6, 11, 16 et 18 (tetravalent) Cervarix® des HPV 16 et 18 (divalent)

Prévention Vaccination Schéma vaccinal : Gardasil® : 1 injection à 0, 2, 6 mois Cervarix® : 1 injection à 0, 1, 6 mois Rappels : ?? Qui vacciner aux termes de l ’AMM ? Femmes uniquement Age de 14 ans et en rattrapage, celles entre 15 et 23 ans n’ayant pas eu de RS ou dans l’année suivant le premier RS

Prévention Vaccination FAQs Lequel préférer ? Recommandation de l’HAS et du Haut Conseil de Santé Publique (Dec 2007), préférer Gardasil ® Plus de valences virales Efficacité de Cervarix ® moins bien démontrée sur HPV18 Absence d’efficacité démontrée sur VIN 2 ou supérieures Questions quant à la sécurité à long terme de l’adjuvant de Cervarix®, l’AlSO4

Prévention Vaccination FAQs Pourquoi ne pas vacciner d’autres femmes (plus âgées, actives sexuellement depuis plus longtemps) ? Question valide Argument contre : au cours des études, les femmes séropositives pour HPV et encore plus celles qui étaient HPV-DNA + ont été mal ou pas protégées par le vaccin Arguments pour : la protection est restée entière sur les sérotypes différents de ceux qui les infectaient

Prévention Vaccination FAQs Et les hommes alors? Aucune étude parue sur les résultats cliniques On sait juste que les hommes élaborent une réponse anticorps solide suite à la vaccination

Prévention Vaccination FAQs Y-a-t-il des raisons de tempérer l’enthousiasme? Oui !! 26% des c. du col ne sont pas dûs à HPV 16 et 18 On peut en espérer une réduction des cancers du col en France de l’ordre de 34% sur 70 ans SI mise en place parallèle d’un dépistage systématique généralisé Il n’est pas exclu que d’autres HPV viennent « remplacer » 16 et 18 dans l’écologie virale ano-génitale et par conséquent comme pourvoyeurs de cancers Vaccination chère pour pays riches alors que le c. du col est une maladie encore très prévalente dans le tiers-monde où le dépistage n’existe pas Et où les HPV impliqués ne sont pas forcément 16 et 18…

Traitement La destruction des lésions précancéreuses n’est pas, en général, du ressort du dermatologue Il en va de même des condylomes anaux intra-canalaires non accessibles aux traitements appliqués par voie externe (proctologues interventionnels, chirurgiens digestifs)

Traitement Pas de nouveauté thérapeutique Utilisation en première intention : Aldara® (imiquimod): 3 fois par semaine pendant 6 à 16 semaines Ou cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines Ou Condyline® (podophylotoxine): 2 fois par jour, 3 jours par semaine pendant 4 semaines (intra méatique, condylomes exophytiques et pédiculés) Ou TCA 80% : 1 fois par semaine Ou exérèse au bistouri électrique avec anesthésie locale

Traitement En seconde intention : Et toujours : Laser CO2 IFN alpha intra-lésionnel Cidofovir topique …… Et toujours : Bilan IST complet lors du diagnostic Faire en sorte que les partenaires soient vus et, le cas échéant, traités