SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ L’ADULTE AU BURUNDI Pr. Théodore NIYONGABO

Principes des récommandations révisées Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés pour faciliter l’amélioration de l’accès aux traitements ARVs Basés sur des preuves scientifiques

Patient informé et adhérent à la démarche : Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2004) Patient informé et adhérent à la démarche : Si la numération des CD4 est possible: Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200 Si la numération des CD4 est impossible: Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

Patient informé et adhérent à la démarche : Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2007) Patient informé et adhérent à la démarche : Si la numération des CD4 est possible: Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 CD4 < 200 quel que soit le stade OMS Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 avant que les CD4 ne soient < 200 Si la numération des CD4 est impossible: Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

Considérations pour le choix des schémas thérapeutiques ARV Efficacité du traitement Faible Toxicité Facile à administrer nombre de comprimés et de prises par jour Disponibilité des associations à dose fixe Conditions médicales co-existantes (ex. TB, grossesse, VHB, VHC) Coût, nécessité d’une chaîne de froid Exigences de la surveillance biologique Maintien des options futures de traitement

Schémas thérapeutiques de 1ère ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004) NVP ou EFV + 3TC AZT d4T

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2007) EFV ou NVP NVP ou EFV + FTC 3TC TDF AZT TDF + FTC AZT + 3TC

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 Le retrait de la d4t Effets toxiques importants : Acidose lactique Autres cypopathies mitochondiales Neuropathies périphériques Lipodystrophies Le persistance de la combinaison AZT + 3TC Bonne efficacité Effets secondaires moins importants (anémie, ...) Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 L’introduction de la combinaison TDF + FTC Bonne efficacité Effets secondaires moins importants (tubulopathie pour TDF, ...) Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie avec EFV Efficacité sur le VHB Le confirmation de l’association avec un INNRT Existence de formulation combinée en trithérapie avec le TDF + FTC et l’EFV Préservation des IP pour la 2ème ligne

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 Même alternative thérapeutique 3INRT : AZT + 3TC + ABC ou AZT + 3TC + TDF Femmes enceintes avec plus de 250 CD4 Co-infection avec la TB Co-infection avec le VHB

Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004) IP/r NFV* + ddI ddi ABC * Utilisation possible du NFV si pas de chaîne de froid

Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2007) IP/r (LPV/r) + ddi ABC

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs TDF ou d4T anémie sévère, neutropénie ou intolérance gastro intestinale sévère En cause : AZT AZT ou d4T Toxicité rénale (tubulopathie) En cause : TDF

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs TDF Acidose lactique En cause : AZT NVP ou TDF Toxicité sévère du SNC Tératogénicité potentielle En cause : EFV

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs EFV ou TDF Hépatite En cause : NVP Réactions d’hypersensibilité, rash sévère (syndrome de Stevens-Johnson) En cause : NVP TDF

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation clinique de base avant de commencer le traitement ARV: Stade de la maladie Conditions médicales concomitantes (TB, grossesse, VHB, VHC) Médicaments concomitants (surtout la rifampicine) Poids Consultations d’observance pré - thérapeutiques Évaluation de l’adhésion au traitement

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation une fois le traitement ARV commencé: Évaluation des signes/symptômes des effets toxiques des médicaments Poids Évaluation de la réponse au traitement Évaluation de l’adhésion au traitement et séances de renforcement de l’observance Analyse biologique selon l’évaluation clinique et selon le traitement ARV Évaluation immunologique ou virologique selon l’évaluation clinique et biologique

Surveillance biologique Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi* AZT/3TC/NVP Hgb, NFS : Recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans AZT/3TC/EFV Test de grossesse: recommandé * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Surveillance biologique Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi* TDF/FTC/EFZ Urée, créatinine Test de grossesse: recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans TDF/FTC/NVP Tests selon les symptômes: urée, créatinine, protéinurie * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Critères biologiques: CD4 Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères cliniques Critères biologiques: CD4 Apparition d’une nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV Retour de CD4 à la valeur d’avant le traitement (sans autre explication) Récidive de certaines infections classant stade III de l’OMS Chute de >50% du niveau pique de CD4 (sans autre explication) Taux de CD4 restant < 100/mm3 * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

Critères virologiques : CV Définition des critères virologique de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères virologiques : CV Absence d’indétéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV le changement de traitement pour une 2ème ligne est proposé en cas d’échec thérapeutique Charge virale redevenant détectable après une période d’indétéctabilité

Considérations spéciales chez les femmes enceintes ou en âge de procréer Même Schéma de 1ère intention: AZT + 3TC + NVP NVP toxicité hépatique et cutanée plus commune chez les femmes avec des CD4 élevés: NVP utile en cas de PTME pour les femmes qui nécessite pas de traitement ARV. Si enceinte, commencer le traitement après le 1er trimestre mais si la patiente est sévèrement malade, commencer quand même. En l’absence d’indication ARV propre à la femme enceinte Faire seulement le protocole PTME

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Attention spéciale aux éléments suivants: Interactions entre la rifampicine et la NVP et les IP Nombre de comprimés Adhésion Toxicité Traitement de 1ère ligne recommandé : AZT + 3TC + EFV 800 mg/jour si plus de 60 kg 600 mg/jour si moins de 60 kg AZT/3TC/ABC est une autre alternative Surtout si le taux de CD4 > 250 Chez la femme enceinte ou en âge de procréer Chez l’enfant AZT/3TC/TDF est une autre alternative surtout en cas de co-infection avec le VHB.

Traitement de 2ème ligne recommandé : Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Traitement de 2ème ligne recommandé : Substituer avec ou continuer un régime contenant LPV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour Surveillance attentive du bilan hépatique ou SQV/r : 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour Autre alternative

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Le moment optimal pour commencer le traitement ARV chez les patients ayant la TB : CD4 <200: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB). CD4 200-350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé après 2 mois de traitement anti TB CD4 >350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV à différer. Réévaluation du patient à 2 mois du traitement et après traitement anti TB CD4 non disponible: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/VHB EFV ou NVP + 3TC ou FTC TDF

Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes Associations fixes de 3 ARVs AZT + 3TC + ABC (co-formulation et co-blister) AZT + 3TC + NVP (co-formulation et co-blister) TDF + FTC + EFV (co-formulation) d4T + 3TC + NVP (co-formulation) AZT + 3TC + EFV (co-blister)

Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes Associations fixes de 2 ARVs AZT + 3TC (co-formulation) ABC + 3TC (co-formulation) d4T + 3TC (co-formulation) TDF + FTC (co-formulation LPV/r (co-formulation)

Je vous remercie pour votre attention