Infections opportunistes Dr. Emery BARUTWANAYO

IO Les IO sont localisées à plusieurs niveaux dont trois principaux: Digestif Respiratoire Cérebrale

MANIFESTATIONS DIGESTIVES Manifestations cliniques polymorphes Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales Diarrhée aiguë Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets

1. Atteintes buccales: Infections à candidat (même à CD4 normaux), Leucoplasie orale chevelue, Ulcérations buccales, hypertrophies salivaires, gingivites et périodontites

2. Atteintes oesophagiennes: Candidoses associées ou pas à d’autres oesophagites, CMV ou à d’autres tumeurs

3. Atteintes gastriques: Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodénite Lymphome,SK

4. Atteintes des voies biliaires: CMV, Cryptosporidies et Microsporidies donnant des cholécystite et cholangites sclérosantes Hépatomégalie ictérique et granulomateuse

6. Atteintes entérocoliques Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit: Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, Virale Bactériennes

Atteintes infectieuses: Parasites Cryptosporidies: Diarrhée cholériformes, Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Biopsies, Malabsorption VIT B12 et stéatorrhée

Atteintes infectieuses: Parasites Isospora beli: Diarrhée moins grave Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme des entérocytes et liquide jéjunal Bactrim De multiples infestations parasitaires peuvent exister le trichiuris trichiura, l’ascaridiose, l’anguillose, l’ankylostomase, giardia lamblia,

Atteintes infectieuses: Bactéries Mycobactérium avicum complex L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse. AntiTBC? Autres bactéries: Shigelles, Salmonelles Campylobacter

Atteintes infectieuses: Mycoses et Virus CMV, HVS, VIH Mycoses

Manifestations pulmonaires du VIH/SIDA

Introduction Le poumon est un des organes les plus souvent touchés par les I.O du VIH/SIDA : Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA, Pneumopathies bactériennes récidivantes, Pneumocystose, Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…

Tuberculose et VIH/SIDA La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDA Peut survenir à tous les stades de l’ immunodépression au VIH Stade précoce, Stade avancé

Stade précoce Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent:toux persistante,fièvre modérée le soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée… La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices:nodules, infiltrats,cavernes,localisations préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des cas

Stade avancé Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDA Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques:rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des poumons,aspect normal des poumons Fréquence élevée des localisations extra-pulmonaires:ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges… La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen

Conduite diagnostique de la TB Interrogatoire soigneux:anctd de TB,IO ,médicaments en cours…. Examen clinique complet:aires ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre… Examens complémentaires:RP, échographie abdominale, biopsies diverses… Diagnostic de certitude Diagnostic présomptif

Pneumopathies bactériennes Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-2004)Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire. Le pneumocoque et l’haemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés. Symptomatologie respiratoire d’ installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques.

Pneumocystose Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mm3 Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile .Antcd d’IO. Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumons Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PC tt: Bactrim à forte dose.

Les autres I.O La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le cerveau. Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques… doivent être systématiquement évoqués pour être éliminées.

Diagnostic de la Tuberculose

Introduction Recrudescence de la Tuberculose-maladie: Infection à VIH Malnutrition Autres pathologies morbides Promiscuité…

Introduction(suite) Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire. Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition . Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau d’arguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Tt

Tuberculose pulmonaire Moyens de diagnostic Interrogatoire+++ Signes d’ imprégnation tuberculeuse: asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femme Toux persistante au delà de 15 jours Hémoptysie Douleurs thoraciques Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée du VIH/SIDA Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…

Tuberculose pulmonaire(suite) Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.L’examen doit être complet : ganglions,os, péricarde, abdomen… Recherche de BAAR dans les produits d’ expectoration Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l’ entourage,

Diagnostic bactériologique Crachats+++ Tubages gastriques Expectoration induite, LBA, Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) Examen microscopique Mise en culture++ Antibiogramme+++

Radiographie thoracique Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumons Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrue des pleurésies et des adénopathies médiastinales ,périphériques, abdominales( échographie abdominale)

Autres examens complémentaires IDR à la tuberculine: Tuberculose chez l’ enfant Tuberculose extra pulmonaire Diagnostic différentiel avec les lymphomes Hodgkiniens et non Hodgikiniens NFS, VS, biopsie d’une adénopathie périphérique,plèvre, foie…

Diagnostic positif Mise en évidence des BAAR dans les produits d’ expectoration Faisceaux d’ arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeux Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateur

Diagnostic de la Pneumocystose pulmonaire

Introduction Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(M’Boussa) Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre , au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l’ OMS

Introduction( suite) Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARV Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en l’absence d’ une surveillance régulière des CD4 Permet de préjuger de l’ adhérence au traitement ultérieur par les ARV

Clinique de la Pneumocystose Toux : 100% (sèche:75% , productive : 25%) Dyspnée d’effort d’ aggravation progressive (96%) Antécédent d’ IO Auscultation pulmonaire souvent normale

Signes radiologiques de la Pneumocystose Syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel des 2/3 inférieurs des poumons Aspect normal des poumons Aspect des poumons en verre dépoli Aspect de poumons blancs Lésions des lobes supérieurs évoquant une TP

Diagnostic de la Pneumocystose Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, d’expectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des colorations appropriées Contexte clinique et/ou immunologique compatible

Traitement de la Pneumocystose Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d’ une chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heures

Traitement ( suite) Corticothérapie en cas de tableau d’ insuffisance respiratoire aiguë Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasale Discuter la mise sous ARV

ATTEINTES CEREBRALES Méningite: -bactérienne: TBC -Parasitaire: Toxo -Virale: CMV Mycosique: Cryptocoque Diagnostic: PL, Scanner/IRM

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