Les principes de la PTME Pr C. Courpotin 26/03/2017 DIU Bujumbura

La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique 2 26/03/2017 Formation PTME Gabon

Dynamique Virale * 10 9 à 12 virions circulants par jour CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Population cellulaire à longue vie Pool Plasmatique * ½ vie = 6h > 99 % Génération = 2.6 j < 1 % Pool des cellules à réplication latente CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois CD4 non Infectés * 10 9 à 12 virions circulants par jour Pool des cellules activées à réplication rapide DIU Bujumbura 26/03/2017

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 sem Travail Acct 6 mois 12 mois Ante Nata. Travail et accouchement Post Natale 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 à 10 % 60 à 65 % 30 % 4 26/03/2017 Formation PTME Gabon

Facteurs de risque de la PTME Tout ce qui altère les membranes Les infections sexuellement transmissibles Tout ce qui augmente la charge virale : La primo infection Un stade clinique 3 ou 4 Des CD4 bas (< 350) Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…) 26/03/2017 Formation PTME Gabon

La mise en œuvre : Les 4 piliers de la PTME La prévention primaire La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ La PTME proprement dite La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles 26/03/2017 Forum International de la Santé N'Djamena

Formation Pédiatrie PTME Libreville Etapes de la PTME après la contamination avant la contamination a.Prévention Primaire b.Planning familial Accès au dépistage PTME In utéro Per partum Post partum : allaite. protégé PEC Mère enfant famille De la prévention primaire de la femme jusqu’au diagnostic de l’enfant et la prise en charge de la mère de l’enfant et de la famille 7 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Un défi : la cascade (une PEC multidisciplinaire) A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant 26/03/2017 Formation PTME Gabon

Impact de la cascade sur la PTME 100 femmes VIH + avec PTME Sans PTME Vues en CPN : 92 % 92 8 Conseil , test et CD4 : 75 % 68 32 Reçoivent des ARV 50 % 34 66 Protocoles appliqués TME ARV Enfants infectés spontanée TME globale HAART 2 % 1 16 25% 17% D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008 26/03/2017 à préciser

Les deux principes de base de la PTME Rendre la Charge virale indétectable Généraliser l’allaitement maternel protégé 26/03/2017 Formation PTME Gabon

La clef de la réussite LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Toute femme enceinte VIH+ doit recevoir des ARV 26/03/2017 Formation PTME Gabon

ARV et PTME Les ARV peuvent être donnés comme prophylaxie : c’est à dire uniquement pour protéger l’enfant, dans ce cas ils peuvent être arrêtés Ou Comme traitement : parce que la mère a besoin d’un TARV pour elle même et dans ce cas ils seront donnés à vie 26/03/2017 DIU Bujumbura

Traitement ARV de la femme enceinte Stade OMS CD4 OMS stade 1 ou 2 CD4 ≤ 350 cellules / mm3 OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4 26/03/2017 Fomation pédiatrique Libreville

Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ? Le schéma privilégié associe : TDF + 3TC ou FTC + EFV Peut être donné aussi : TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Formes combinées avec EFV Existent : TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour Cout annuel : TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Risque plus élevé de mutations EFV NVP tolérance Effets secondaires CNS disparaissent en 2-4 sem Rash sévères et hépato-toxicité en particulier chez les femmes avec CD4 > 250 Steven Johnson Non recommandé chez les femmes enceintes avec CD4 > 350 interactions Pas ou peu d’interaction Concentrations réduites en présence de rifampicine Simplicité 1 prise par jour 2 prises par jour et règles d’utilisation (1/2 dose 14j) Efficacité virologique Les essais récents montrent une plus grande efficacité des régimes associant EFV et TDF résistances Risque plus élevé de mutations de résistance aux INNRT coût annuel Drogue unique : 52 USD FDC : 180 USD Drogue unique 31 USD FDC : 131 USD 26/03/2017 Fomation pédiatrique Libreville

Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable Recommandation NVP (seule ou en association) sans couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent Pas d’INNRT Préférer : 2 INRT + IP NVP (seule ou en association) avec couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent Préférer : 2 INRT + INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable Recommandation NVP (seule ou en association) avec ou sans couverture d’INRT plus de 12 mois auparavant 2 INRT + INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Femme déjà sous TARV et qui est enceinte Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques pour la mère ou l’enfant - association ddI + d4T : risque d’acidose lactique 2. Vérifier l’efficacité du traitement : - clinique - CD4 - CV 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles depuis OMS 2010 : Début à 14 semaines et Allaitement protégé 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME 2010 2012 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Avantages de l’option B+ Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour les programmes de PTME – le nombre de CD4 n’est pas nécessaire pour déterminer les critères pour recevoir un TAR (comme l’exige l’option A) ou pour savoir si le TAR doit être arrêté ou poursuivi après que le risque de transmission mère-enfant a cessé (comme l’exige l’option B) 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Avantages de l’option B+ Une protection étendue contre la transmission mère- enfant pour les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception ; Un avantage important et continu en termes de prévention de la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires sérodiscordants pour le VIH ; 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Avantages de l’option B+ Un avantage probable pour la santé de la femme en commençant plus tôt le traitement et en évitant les risques de l’arrêt et de la reprise d’un schéma associant trois ARV, en particulier dans les régions à forte fécondité ; Un message simple pour les communautés – une fois le TAR commencé, il doit être pris à vie. 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

La Césarienne prophylactique Indication : Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 5.000 copies ( ou détectable) en fin de grossesse Il s’agit d’une césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

La Césarienne prophylactique Si pas de charge virale : Prophylaxie ou Traitement ARV débuté moins de 3 mois avant la date prévue pour l’accouchement Mère non compliante 26/03/2017 DIU Bujumbura

Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml) Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas indétectable (4H ou plus) 26/03/2017 DIU Bujumbura

L’accouchement propre La Voie Basse est toujours préférée Nécessité de faire l’accouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … - lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10ème ou aqueuse d’hypochlorite de sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes - nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Prise en charge du Nouveau né : Prophylaxie du nourrisson mère Allaitement Molécules durée Trithérapie ARV Maternel ou artificiel NVP/AZT 6 semaines Option A maternel NVP /AZT Toute la durée allaitement Arrêt 1 semaine après sevrage artificiel Option B Option B+ 26/03/2017 DIU Bujumbura

Posologie de la prophylaxie du nouveau né  AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Prise en charge du nouveau né : la consultation de 6 semaines Durant cette consultation il faut : Evaluer l’état clinique à la recherche de signes d’infection Mettre sous cotrimoxazole Prélever le DBS en vue du diagnostic précoce Faire le vaccin pentavalent 26/03/2017 DIU Bujumbura

Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de l’enfant Vaccin obligatoire recommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre l’Hæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre l’hépatite B. Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré à naissance ou 6 semaines, 10 et 14 semaines (3 doses), pour qu’il coïncide avec celui du DTC. 26/03/2017 à préciser

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an 1 – 5 ans > 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Posologies quotidiennes de SMX/TMP * * OMS 2009 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg En 1 prise par jour 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Formation Pédiatrie PTME Libreville L’allaitement 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Conseil et choix du mode d’allaitement Présenter les risques/bénéfices des méthodes Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille Conditions de vie et d’hygiène La soutenir dans le choix qu’elle fait En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée résiduelle ne persiste +++ Dans tous les cas la décision appartient à la mère 26/03/2017 À préciser

26/03/2017 À préciser

Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; Globalement, Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 26/03/2017 à préciser

Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère La primo infection Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4) Une CV plasmatique élevée Des CD4 bas Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001 Une mauvaise observance chez la mère Un traitement ou une prophylaxie commencés trop tard (@ 2 mois avant accouchement) 26/03/2017 Formation PTME Gabon

Définition de l’allaitement maternel protégé L’allaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert d’ARV donnés soit à la mère soit à l’enfant soit aux deux ce qui permet à une mère d’allaiter son enfant à moindre risque 26/03/2017 à préciser

Allaitement maternel protégé trithérapie ARV donnée à la mère : C’est le cas dans l’option B, B+, et pour les mères avec une indication de mise sous TARV Il faut la commencer au moins 2 mois avant le début de l’allaitement Il faut être certain que la mère a une bonne observance au TARV Il faut la poursuivre jusqu’à 1 semaine après l’arrêt de l’allaitement si prophylaxie et à vie si TARV. 26/03/2017 DIU Bujumbura

Allaitement maternel protégé ARV donnés à l’enfant : C’est le cas dans l’option A On est en situation de prophylaxie post exposition Ils seront prescrits pour couvrir l’allaitement maternel pendant toute sa durée et seront arrêtés une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement Les ARV de l’enfant sont donnés pendant 6 semaines systématiquement pour protéger l’enfant d’un éventuel passa ge de virus lors de l’accouchement et pour couvrir les premières têtées. 26/03/2017 DIU Bujumbura

Allaitement maternel protégé ARV donnés à la mère et à l’enfant : Si TARV ou prophylaxie ARV débutée trop tard Si mère non compliante 26/03/2017 DIU Bujumbura

Formation Pédiatrie PTME Libreville Recommandations OMS 2012 Les 3 principes de base pour l’allaitement : Il convient de donner un TARV à toute mère infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant selon les recommandations faites par l’OMS 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Les recommandations OMS 2010 Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.  26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Les recommandations OMS 2010 Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé 26/03/2017 Formation Pédiatrie PTME Libreville

Je vous remercie 26/03/2017 DIU Bujumbura