L’échec thérapeutique Dr. David Rey CHU Strasbourg
Définitions possibles de l’échec thérapeutique L’échec clinique : survenue de manifestations cliniques, témoins de la progression de la maladie (le plus souvent associé à CD4 effondrés et charge virale élevée). L’échec immunologique : absence d’ascension des CD4 malgré un traitement ARV efficace depuis au moins 6 mois. L’échec virologique : situation la plus fréquente. La charge virale n'est plus indétectable.
Types d’échec virologique Non réponse au traitement baisse de charge virale < 1 log après 1 mois de traitement Échec primaire charge virale qui reste détectable (> 50 copies/ml) après 6 mois de traitement Échec secondaire rebond de charge virale à plus de 50 copies/ml après période de succès virologique A différentier de: - l’arrêt de traitement - blip: charge virale transitoirement quantifiable (50 – 1 000 copies/ml) puis retour à l’indétectabilité
Conséquences de l’échec virologique Baisse des lymphocytes CD4 ou inflexion de la pente d’évolution des lymphocytes CD4 Événements cliniques mineurs - infections bactériennes respiratoires, candidoses Une charge virale > 400 copies/ml, dans les 6 à 18 mois suivant l’instauration du traitement, est associée à une mortalité à 6 ans plus élevée Accumulation de mutations de résistance aux ARV il est recommandé de modifier le traitement ARV en cas d’échec virologique, si charge virale > 500 copies/ml
Analyse de l’échec virologique Évaluation de l’observance Recherche d’effets indésirables (digestifs, lipodystrophies, …) Recherche d’un syndrome dépressif, d’un alcoolisme, de situation de précarité sociale, de troubles neuro-psychiatriques difficultés d’observance Vérification du respect des bonnes prises des ARV / horaires, rythmes, repas, … Recherche de prise d’autres médicaments +++ Évaluation complétée par: dosage concentration plasmatique résiduelle des ARV test génotypique de résistance (charge virale > 500 – 1 000 copies/ml)