PROGRESSION DE L’INFECTION A VIH CHEZ LES ENFANTS Formation DIU PYSIOPATHOLOGIE, HISTOIRE NATURELLE ET PROGRESSION DE L’INFECTION A VIH CHEZ LES ENFANTS

Objectifs Décrire les cellules impliquées dans le système immunitaire. Décrire la réaction immunitaire de l’hôte dans l’infection à VIH. Décrire l’impact du VIH sur le système immunitaire de l’hôte. Décrire la progression de la maladie chez les enfants.

Composants du système immunitaire Immunité Non-specifique Barrières naturelles à l’infection Phagocytose: neutrophiles, macrophages système immunitaire spécifique immunité cellulaire : lymphocytes T Humorale: lymphocytes B et anticorps

CELLULES DU SYSTEME IMMUNITAIRE Retrouvées dans le sang et dans les tissus Dans le sang, on retrouve surtout les globules blancs (GB) Les macrophages agissent comme des cellules qui nettoient Les neutrophiles attaquent les bactéries Les Éosinophiles attaquent les helminthes (et sont médiateurs de l’allergie) Les lymphocytes-B fabriquent des anticorps Les lymphocytes T Responsables de l’attaque des virus, champignons et certaines bactéries Cellules T facilitateurs « helper » ont le rôle central d’orchestrer les fonctions des autres cellules immunitaires Les cellules T tueuses sont capables de détruire les cellules infectées

Comment le VIH affecte le Système Immunitaire Le VIH s’attache aux cellules du système immunitaire par des marqueurs spéciaux de surface appelés récepteurs CD4 Les cellules avec des récepteurs CD4 sont retrouvées dans plusieurs organes du corps Sang (lymphocytes T, monocytes, macrophages) Cerveau (Cellules dendritiques) Macrophages du Foie , rate et moelle osseuse

Effets Du VIH Sur Le Système Immunitaire Le cachet du VIH/SIDA est l’immunodéficience profonde résultant de la déplétion des lymphocytes T CD4+ Le dysfonctionnement des cellules T CD4+ est bidimensionnelle Réduction de leur nombre Détérioration de leurs fonctions

Effets Du VIH Sur Le Système Immunitaire La réduction du nombre des cellules CD4 et la détérioration de leur fonctionnement réduisent la capacité du corps à combattre différentes maladies. Les personnes infectées par le VIH sont ainsi de plus en plus vulnérables par rapport à de nombreuses infections, surtout aux derniers stades de l’infection à VIH

Paramètres Immunologiques chez les enfants Le nombre absolu de CD4 varie avec l’âge Le nombre absolu de CD4 est plus élevé chez les enfants en bonne santé que chez les adultes Le pourcentage de CD4 ne change pas avec l’âge Le nombre absolu de CD4 chez les enfants sains diminue progressivement pour atteindre les taux de l’adulte vers l’ âge de 5ans Chez les enfants < 5 ans, le pourcentage des CD4 est le paramètre immunologique préféré pour surveiller la progression de la maladie

Paramètres Immunologiques chez les enfants sains Diminution du nombre de CD4+ en fonction de l’âge 6000 4000 5th percentile Nombrede CD+ /mm3 95th percentile 2000 4 9 12 24 60 Age en Mois

Paramètres Immunologiques chez les enfants sains

Paramètres Immunologiques chez les enfants infectés par le VIH Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la progression de la maladie Augmentation rapide du risque de développer le SIDA ou de mourrir avec la baisse du taux de CD4 En dessous de 25% pour les nourrissons <20% de 1-3 ans <15% pour l’ age 3 ans *pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus agés.

% Avec le SIDA CD4% Age de l’ enfant Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et du pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine. % Avec le SIDA CD4% Age de l’ enfant Figure 1; Ped Guidelines 2004

Utilité des Paramètres Immunologiques La connaissance de l’état immunitaire est utile dans la prise en charge des nourrissons et enfants infectés par le VIH Le nombre absolu ou le pourcentage de cellules CD4+ est utilisé conjointement avec les indicateurs cliniques pour guider les décisions dans le traitement antirétroviral La variation du taux des cellules CD4+ peut être considérable chez un même patient . La diminution transitoire peut être due: Maladies interccurentes Vaccinations peuvent induire une diminution transitoire du nombre ou du pourcentage des cellules CD4+ Les taux des cellules CD4+ sont mieux évalués quand les patients sont stables

Charges virales (HIV RNA) chez les enfants Les charges virales chez les enfants infectés en période périnatale diffèrent de celles des adultes Chez les nourrissons: Niveaux de Charges virales basses à la naisssance augmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions de copies/ml vers l’âge de 2 mois. Restent élevés au cours de la première année de vie. Déclinent lentement en quelques années jusqu’au “point de départ”. Refer to graph on slide 19 (2 slides ahead) for VL set point

Charges virales (HIV RNA) chez les enfants Cette évolution est dûe à l’incapacité du système immunitaire immature du bébé pour contenir la réplication virale. Il y a aussi un plus grand nombre de cellules prédisposées à l’infection VIH. Les taux élevés d’ARN plasmatique et les taux bas de CD4 (<15%) sont des facteurs prédicteurs indépendants du risque de progression vers le SIDA et le décès.

Charge Virale chez les Enfants Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN plasmatique virale >100.000 copies/mL ont un plus grand risque de progression de la maladie et de décès que ceux ayant des taux bas plus bas. valeur pronostique de la charge virale chez les nourrissons <12 mois moins bonne que pour les enfants plus âgés. Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez les nourrissons < 12 mois

Risque de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du Log10 du nombre de copies des ARN VIH-1 chez les enfants infectés par le VIH sans aucun traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine. % Décès HIV-1 Log10 RNA Figure 4; Ped Guidelines 2004 Age de l’ enfant

PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES ENFANTS EN AFRIQUE Catégorie 1 Progresseurs rapides (25 – 30%): Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 année. Maladie acquise in utero ou pendant la période périnatale. Catégorie 2 progresseurs intermédiaires (50 – 60%): Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur vie. Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5 ans. Catégorie 3 progresseurs lents (5 – 25%): Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.

PROGRESSION DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES ENFANTS Les facteurs liés à la progression de la maladie sont: Importance de l’ inoculum virale infectant qui dépend du stade de la maladie maternelle . Le système immunitaire immature de l’enfant: ne permet pas de contrôler la réplication virale Taux ou pourcentage bas de cellules CD4+ de l’ enfant. un taux élevé de la charge virale s’accompagne d’une progression rapide.

Présentation Clinique des progresseurs rapides Forme sévère précoce caractérisée par petit poids de naissance Retard de croissance précoce Retard de développement psychomoteur (encéphalopathie à VIH) Candidose orale persistante Diarrhée récurrente/persistante Infections bactériennes/mycosiques récurrentes Hépato splénomégalie Encéphalopathie sévère avant 18 mois Charge virale élevée à la naissance diminution rapide du taux de CD4

Présentation Clinique des progresseurs lents Infections opportunistes après 2 - 10 ans Retard de croissance fréquent Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) parotidite Infections bactériennes et mycosiques récurrentes Problèmes de peau Cancers associés au SIDA charge virale basse à la naissance, taux de CD4 stables durant 2 - 10 ans, puis déclin lent.

RESUME Les cellules T CD4+ sont essentielles au fonctionnement du système immunitaire Le VIH cible et détruit les cellules CD4 La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des CD4 est la cause du déficit immunitaire qui est à l’ origine d’une susceptibilité accrue aux maladies Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction avec les indicateurs cliniques est utilisé pour guider l’instauration des ARV et le suivi La vitesse de progression de la maladie chez les enfants infectés en période périnatale est variable La progression de la maladie chez les enfants est déterminée par des facteurs liés à la mère et à l’enfant

Merci pour votre attention