Dr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr Furber Cas Clinique IDM au féminin Réunion Cardiologie-Urgences La Baule 2011 Dr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr Furber CHU Angers

SAMU 49 et Cardiopathies en 2010 Régulation: 8% d’appels suspects de cardiopathie (24/j) ♀ 40% 35% des SMUR primaires (2/j) et 294 SCA dont 33% de ♀. 40% des SMUR secondaires + tertiaires et 443 SCA dont 28% ♀. 42% des SMUR infirmiers et 47 SCA dont 53% ♀ Un petit tour rapide sur les pathologies cardiaques sont le fond de commerce, si je puis dire, des SAMU, ainsi sur le Maine et Loire Sur seulement 8% des appels suspects de pathologie cardiaque dont 40% pour de femmes, il y a 35% de déclanchement d’un SMUR primaire (avant la neuro 19% ou même la traumatologie: 15%) dont 50% son hospitalisés directement en cardio 41% des SMUR interhospitaliers concernent la cardiologie (21% au depart de la cardio, 28% comme service d’accueil) 38% des smur intrahospitaliers sont pour des pathologies cardiaques et enfin concernant la paramédicalisation, la cardiologie tient encore la tete, avec 42% des transports

ESTIM 2 Données nationales 2008 ESTIM Nord pas de calais : Filières de prise en charge : 80% SCA ST+ ayant appelé le 15 bénéficient d’un SMUR 20% passent par les urgences, dont 2/3 non régulés par le centre 15. Proportion d’IDM chez la femme selon l’âge : Moins de 40 ans : 20 % de femmes Entre 40 et 75 ans : 18,7% Plus de 75 ans : 47% ESTIM Nord pas de calais : Mortalité selon le sexe : Homme 7,2% vs femme 16,2% p<0,001 Soulat, Revue des SAMU, 2009

Cas Clinique Mme B 21h45 21h53 Appel de Mme B, 72 ans à la PDS Douleur de l’épaule droite depuis 3j Douleur du bras droit depuis 3h Gène respiratoire modérée associée Paracétamol inefficace Malaise lipothymique à l’instant, sans PC Douleur idem 1 semaine: arthrose FDR: Hypercholéstérolémie 21h53 Envoi d’une ambulance Un permanencier prend l’appel de la permanence de soins au SAMU d’Angers à 21h45, et devant un malaise et une douleur de l’aule droite l’oriente sur le médecin régulateur urgentiste On fait préciser les symptomes…. type, irradiations, nature et intensite ainsi que sur le plan respi: parle pas de cyanose Les FDR: HTA, hypercholesterolémie ? Parce que ce n’était pas loin? , Parce que c’etait douteux? Une ambulance a ete engagé à 21h53

Evaluation de la régulation des douleurs thoraciques au SAMU 49 Spécificités « féminines » Etude prospective sur 1 mois incluant tout appel au centre 15 pour douleur thoracique. 102 appels. 63 hommes et 39 (38%) femmes (sex ratio=1,6) Moyenne d'âge : homme=60,0 femme=62,4 ans NS Qualité de l’interrogatoire : Sont obtenus 3,9/8 éléments caractéristiques, Sont obtenus 2,5/7 FRCV, pas de différence significative entre hommes et femmes

Moyens engagés : 34/102 SMUR (♂ 22, ♀ 12 NS) Diagnostic étiologique : 6 SCA ST+ dont 4♂ et 2♀ NS 10 SCA ST non ST+ dont 7 ♂ et 3 ♀ NS 22 causes cardio vasculaires ‘autre’ NS MAIS PRINCIPAL BIAIS : SEULS 56,9% des patients ont été directement interrogés ! Sensibilité et spécificité d'engagement d'un SMUR pour le diagnostic de SCA   SCA total oui non engagement d'un SMUR vrai positif : 11 faux positif : 23 34 faux négatif : 7 vrai négatif : 61 68 18 84 102

22h12: Arrivée de l’ambulance 22h27: Bilan de l’ambulancier au SAMU Asthénie majeure Douleur atypique Epaule et bras droit à type de brûlure Irradiation posterieure entre les 2 omoplates Dyspnée Cyanose, sueurs, difficultés à parler FR 32/mn Sat 88% air ambiant 22h35 Envoi d’un SMUR

22h46: Arrivée du SMUR sur place Douleur identique persistante ATCD: Hypercholestérolémie, Ulcère cicatrisé Polypnée , Killip 2 FC: 85/min, PAS 95, PAD 50 mmHg, FR: 25/min Poids: 55 kg ECG: aspect d’infarctus antérieur Epreuve TNT : peu efficace Aspégic 500 mg, Plavix 300 mg, Lovenox 0,3 ml IV + 0,6 ml SC O2 6l/mn au masque 22h59: Appel cardio : ok pour salle de coro 23h15: Départ des lieux

23h30: Arrivée du SMUR en Salle de Coronarographie Transport sans modification ECG ou clinique ECG:

Présentation Clinique chez la femme Douleur Thoracique: maître symptome DT Atypique: interscapulaire, MS, Mâchoire Signes Associées plus fréquents Dyspnée Nausées Vomissements Asthenie, Anorexie Nombre de Symptômes supérieur Délai de recours à un avis médical plus long Canto, Arch Int Med, 2007

ECG, Femme, SCA STEMI moins fréquent (1) STEMI Amplitude sus-décalage moindre (2) Pas de différence: nb dérivations, BBG, localisation (2) Hochman, NEJM, 1999 Raitt, J Electrocardiol, 1995

Définition Elévation du point J Homme ≥ 40 ans 2 mm (0.2mV) V2 V3 1 mm (0.1mV) autres dérivations Homme < 40 ans 2.5 mm (0.25mV) V2 V3 Femme 1.5mm V2 V3 1 mm autres dérivations Dépression du point J -0.5 mm (-0.05mV) V2 V3 -1 mm (-0.1mV) autres dérivations Wagner, JACC, 2009

Coronarographie de Mme B Monotronculaire; CD normale

Angioplastie IVA: Stent nu Pas d’AntiGp2B3A

Résultat Final

Coronarographie et femme Moins souvent réalisée Calibre coronaire inférieur Moins de collatéralité Complications Vasculaires Dey, Heart, 2009 GRACE Rosengren, EHJ, 2004 EuroHeartSurvey

Angioplastie et Femme STEMI: NSTEMI Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2) Succès ATC Sténose résiduelle Bénéfice identique (1) NSTEMI Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS-TIMI 18 Antoniuci, AJC,2001 De Luca, AHJ, 2004

Angioplastie et Femme STEMI: NSTEMI Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2) Succès ATC Sténose résiduelle Bénéfice identique (1) NSTEMI Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS-TIMI 18 ESC Guidelines, 2007 Antoniuci, AJC,2001 De Luca, AHJ, 2004

Registre Infarctus Maine Anjou Femmes Hommes Valeur p n (%)/Moyenne ± Ecart-Type 416 (28,4 %) 1045(71,6%)   Age 72.81 ±14.1 61.49 ± 14.1 <0.001 Poids (kg) 65.78 ±14,6 78.85 ± 13,4 HTA 277(67%) 446(43%) Diabète 117(28,9%) 253(24,5%) 0.094 Dyslipidémie 174(43,3%) 511(49,7%) 0.034 Tabac 66(16,4%) 426(41,1%) Killip 1,43 1,18 PAS (mmHg) 136.94 ± 31 137.21 ± 28 0.882 PAD (mmHg) 77.87 ± 18,2 82.85 ± 17,9 FC (batt/min) 79.52 ± 23,2 77.81 ± 21,2 0.200 Tropo Max (µg/l) 12.32 ± 92,7 6.915 ± 38,4 0.121 FEVG 45.57 ± 10,8 47.78 ± 10,6 0.001 Localisation 0.636 Anterieur/Inferieur/Latéral 198 (47.8%)/189(45.8%)/27(6.5%) 487 (46.8%)/471(45.2%)/83(8.0%) Artère Coupable 0.536 IVA /Cx/CD 169 (50.8%)/46(13.8%)/114(34.2%) 441 (45.7%)/195(20.2%)/320(33.1%)

RIMA: Reperfusion n (%)/Moyenne ± Ecart-Type Femmes Hommes Valeur p Revascularisation en phase Aigue 233 (56%) 991 (72.6%) <0.001 Délai Douleur-Appel (heure) 3.3 5.3 2.34 4.49 0.066 Délai Douleur-Premier contact (heure) 3.7 ± 5,8 2.6 ± 5.6 0.031 Délai Douleur-Admission (heure) 4.4 ± 5.6 3.6 ± 5.2 0.061 Délai Douleur-ATC primaire (heure) 7.8 ± 5.8 6 ± 4.4 0.003 Thrombolyse 42 (10,1%) 241 (23,1%) ATC Sauvetage 24 (1.6%) 179 (12.3%) Thrombolyse Pré-Hospitalière 21 (5%) 144 (13%)   Thrombolyse Hospitalière 20 (4.8%) 95 (9%) Délai Douleur-Thrombolyse (heure) 3.63 ± 1,8 4.57 ± 7,3 0.672 ATC primaire 189 (46,1%) 514 (49,9%) 0.200

Femme et Revascularisation Thrombolyse et ATC primaire moins pratiquées chez les femmes (1) (2) Délai de réalisation plus long Bénéfice indépendant du sexe (3) Moins d’Aspirine et Beta-Bloquant dans les 24h (2) Radovanovic, Heart,2007 Jneid, Circ, 2008 (3) Stone, AJC, 1995

RIMA: Complications Hospitalières n (%)/Moyenne ± Ecart-Type Femmes Hommes Valeur p Mortalité Hospitalière 53 (12,7%) 59 (5,7%) <0.001 Killip max   1 243 (58,8%) 800 (77,2%) 2 81 (19,6%) 122 (11,8%) 3 47 (11,4%) 58 (5,6%) 4 41 (9,9%) 54 (5,2%) IVG 153 (37%) 223 (21,5%) Récidive IDM 5 (1,2%) 9 (0,9%) 0.557 TV 15 (3,6%) 48 (4,6%) 0.476 FV 17 (4,1) 0.779 FA 50 (12%) 87 (8,3%) 0.036 IM 29 (7%) 45 (4,3%) 0.047 CIV 16 (3,8%) 7 (0,7%) Extension VD 23 (5,5%) 36 (3,5%) 0.077 AVC/AIT 12 (2,9%) 16 (1,5%) 0.094 Transfusion 31 (7,5%) 40 (3,8%) 0.006

Mortalité Hospitalière Mortalité hospitalière plus importante chez la femme jeune Vaccarino, NEJM, 1999 Vaccarino, Arch Int Med, 2009

Anticoagulant et Femme Efficacité identique dans les études Aspirine: ISIS-2 HBPM: ExTRACT-TIMI 25 Clopidogrel: CURE Prasugrel: TRITON AntiGp2b3a: Méta-analyse Boersma, Lancet, 2002 Complications Hémorragiques plus fréquentes Sexe Féminin = F. prédictif indépendant d’Hémorragie Sexe Féminin = Risque de Surdosage Antithrombotique (1) Alexander, JAMA, 2005

RIMA: Evénements à 12 mois Hommes Femmes Valeur p Mortalité Tardive 35 (3.9%) 29 (8.6%) <0.001 Mortalité Cumulée à 12 mois 96 (9,4%) 84 (20,4%) Evénements 12 Mois 201 (19,6%) 97 (23,5%) 0.099 Thrombose de Stent 12 Mois 11 (2,6%) 3 (1,9%) 0,598 PAC 12 Mois 23 (2,3%) 7 (2,6%) 0,725 ATC à 12 Mois 84 (9,1%) 28(9,4%) 0,802 Récidive IDM à 12 Mois 19 (2.2%) 9 (2.9%) 0.46 Récidive Angor à 12 Mois 87 (9,9%) 36 (11,6%) 0,4 Insuffisance Cardiaque à 12 Mois 45 (5,1%) 36(11,4%) <0,001 Hospitalisation pour Angor à 12 Mois 60 (6,8%) 27 (8,7%) 0,30 Hospitalisation pour IC à 12 Mois 42 (4,8%) 34 (10,9%) TV/FV à 12 Mois 1 (0,2%) 1 AVC à 12 Mois 10 (1,1%) 2 (0,6%) 0,454

A Long Terme Pronostic à long terme similaire (1) Effet de l’Age retrouvé à 2 Ans (2) (1) Simon, EHJ, 2006 USIC (2) Vaccarino, Ann Int Med, 2001

Mme B Bonne évolution clinique FEVG 45% Sortie à domicile à J4 Traitement: Aspegic 75mg Plavix 75mg Tahor 80 mg Coversyl 5mg Kredex 25mg

Conclusion Présentation clinique parfois trompeuse Age et Co-morbidités plus importantes Prise en charge moins « agressive » Risque Hémorragique élevé Mortalité Hospitalière supérieure Sous-Représentation dans les Etudes Cliniques

RIMA: Traitement Médical Traitement de Sortie   Traitement à 1 an Femmes Homme Hommes Aspirine 347 (93,3%)* 964(97,9) 269 (87,6%)* 809 (92,7%) Clopidogrel 315 (84,7%)* 931(94,6) 225 (73,3%)* 718 (82,3%) Beta-Bloquant 324 (87,1%)* 932(94,7) 270 (87,9%) 795 (91,2%) IEC 296 (79,6%)* 879(89,4) 223 (72,6%)* 685 (78,6%) ARA2 32 (8,6%)* 52(5,3) 49 (16,0%) 105 (12,1%) Statine 314 (84,4%)* 923(93,9) 272 (88,6%)* 808 (92,7%) Anti-Aldostérone 23 (12,2%)* 86(19,2) 18 (11,3%)* 69 (16,4%) Diurétique 82 (22%)* 141(14,4) 84 (27.4%)* 155 (17.8%) Quadrithérapie 305 (73,3%)* 926(88,7) 249 (59,9%)* 775 (74,2%) * p < 0,05 Femme vs Homme

Survie Cumulée à 12 Mois

FRISC 2, JACC, 2001 RITA-3, EHJ, 2004 ESC Guidelines, 2007 TACTICS-TIMI 18, JAMA, 2002