Accidents vasculaires cérébraux : Prise en charge à la phase aigue Dr Philippe BOUREL SATU-SMUR Boulogne-sur-Mer Décembre 2005

Epidémiologie Fréquente et grave Incidence : 150 à 200/100 000 hab/an 3ème cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers : 50 000/an 2ème cause de démence 1ère cause de handicap non traumatique de l’adulte avec 50 à 75 % de séquelles Taux de récidive à 2 ans : 15%

AVC = groupe d’affections regroupant : AVC ischémiques : 85% AVC hémorragiques : 15% Hémorragies cérébrales : 10% Hémorragies méningées : 5% AIC = accidents ischémiques cérébraux = AVC ischémiques = infarctus cérébraux AIT = accidents ischémiques transitoires (cf)

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase pré-hospitalière (1) Gestes à faire : S’assurer de l’absence de menace vitale immédiate Evaluer le niveau de vigilance et l’importance du déficit Mesurer la TA en décubitus strict et glycémie capillaire (diagnostic différentiel) Organiser le transfert immédiat vers (au mieux) une UNV ou un SATU Raccourcir les délais en : Demandant le concours du SAMU Centre 15 Téléphonant à l’urgentiste de garde 03.21.99.37.53 Ne pas rompre la chaîne de l’information : Faire accompagner le patient Préciser le début des troubles, les traitements, les contre-indications éventuelles aux traitements thrombolytiques

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase pré-hospitalière (2) Gestes à ne pas faire : Ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur (sauf cas de défaillance cardiaque associée) Ne pas utiliser de corticoïdes Ne pas utiliser d’héparine Ne pas faire d’ IM

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (1) Mesures générales : Rechercher et prévenir les trouble de déglutition Assurer la liberté des voies aériennes Assurer une normothermie : paracétamol si t°>37.5°C Assurer une euglycémie : débuter une insulinothérapie si gly ≥10 mmol/l Perfuser avec sérum physiologique plutôt que sérum glucosé Assurer une oxygénation suffisante : SpO2 >96%

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (2) Tension artérielle : respecter l’hypertension artérielle sauf : Si fibrinolyse prévue (qs) : assurer une tension artérielle <185/110 mmHg Si fibrinolyse non indiquée (qs) : Si HTA persiste >220/110 mmHg En cas de complication menaçante de l’HTA (OAP) En cas d’hémorragie cérébrale si TA ≥185/110 mmHg Avec quoi ? Perfusion IV d’urapidil, de nicardipine, ou de labétalol en proscrivant toute dose de charge

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (3) Quid de l’héparine : dans la prophylaxie des complications thromboemboliques uniquement, donc à dose préventive Quid de l’aspirine : recommandé à la dose de 160 à 300 mg/j, en moyenne 250 mg/j, dans le traitement de l’AVC ischémique sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (4) Fibrinolyse de l’ AVC ischémique : Objectif : Bénéfice : 1 handicap évité sur 7 patients traités 1 décès évité pour 6 patients traités Risque : transformation hémorragique dans 7 à 8% (délai dépendant)

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (5) Unité Neuro - Vasculaire : UNV Unité d’hospitalisation avec lits dédiés aux patients porteurs d’AVC Personnel formé et matériel adapté Permet d’éviter 40 décés pour 1000 patients traités Permet à 50 patients supplémentaires de retrouver une indépendance totale

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (1) : Etudes (1): NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) essai randomisé contre placebo en double aveugle rt-PA (0,9 mg/kg i.v. en 1 h) administré moins de 3 heures après le début des symptômes d'un AVC ischémique carotidien ou vertébro-basilaire deux parties : évaluer l'activité clinique du rt-PA, définie par une amélioration de 4 points du score neurologique ou la disparition de tout déficit neurologique au cours des 24 heures suivantes résultat clinique à 3 mois Résultats : pas de différence significative d'amélioration au cours des 24 premières heures (rt-PA: 47 % ; placebo : 39 % ; p = 0,21). effet global significatif du rt-PA à 3 mois (OR pour un résultat favorable =1,7; intervalle de confiance à 95 % =1,2-2,6; p = 0,008). hémorragie cérébrale symptomatique au cours des 36 heures suivant le traitement a été observée chez 6,4 % des malades traités par rt-PA et seulement 0,6 % des malades du groupe placebo. mortalité de l'ensemble des malades traité par rt-PA à 3 mois était de 17 %, contre 21 % dans le groupe placebo (p = 0,30).

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (2) : Etudes (2) : ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Non-interventional Therapy in Ischemic Stroke) essai randomisé contre placebo du rt-PA, 0,9 mg/kg (dose maximum 90 mg) i.v. administré entre la 3ème et la 5ème heure tension artérielle maintenue au dessous de 180/110 mmHg Résultats : excès de mortalité chez les patients traités : 11 % de morts dans le groupe rt-PA, 6,9 % dans le groupe placebo (p = 0,09) pas d'effet significatif du traitement sur l'importance des séquelles Conclusion : Cet essai est donc négatif pour une « fenêtre » de 3 à 5 h.

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (3) : CRITERES D’ELIGIBILITE DES PATIENTS AYANT UN AVC D’ORIGINE ISCHEMIQUE POUR UN TRAITEMENT PAR RT-PA (SELON L’AMERICAN STROKE ASSOCIATION 1) Diagnostic d’AVC ischémique entraînant un déficit neurologique évaluable Les signes neurologiques ne doivent pas disparaître spontanément Les signes neurologiques ne doivent pas être mineurs et isolés Le traitement des patients ayant un déficit neurologique majeur doit être prudent Les symptômes ne doivent pas suggérer une hémorragie sous-arachnoïdienne Apparition des symptômes moins de 3 heures avant le début du traitement Absence de traumatisme cérébral ou d’AVC dans les 3 derniers mois Absence d’infarctus du myocarde dans les 3 derniers mois Absence d’hémorragie gastro-intestinale ou urinaire dans les 21 derniers jours Absence d’acte chirurgical majeur dans les 14 derniers jours Absence de ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 derniers jours Absence d’antécédent d’hémorragie intracrânienne Pression artérielle non élevée (systolique < 185 mmHg et diastolique < 110 mmHg) Absence de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen Pas de traitement anticoagulant oral ; si traitement anticoagulant oral : INR ≤ 1,5 En cas d’administration d’héparine dans les 48 dernières heures, tests de coagulation normaux Plaquettes ≥ 100 000 /mm3 Glycémie ≥ 2,7 mmol/l (0,5 g/l) Pas de crise convulsive avec déficit neurologique résiduel Le scanner cérébral ne montre pas d’infarctus multilobaire (pas d’hypodensité > 1/3 hémisphère cérébral) Le patient ou son entourage comprennent les risques et bénéfices possibles du traitement

En conclusion : Time is brain AVC=exemple de coopération entre la médecine de ville et l’urgence Nécessité de campagne d’information 3 thérapeutiques seulement ont prouvé leur efficacité : L’aspirine L’Unité Neuro-Vasculaire La fibrinolyse

Exemple de campagne d’information (Association Américaine de Cardiologie) 5 signes d’alerte : faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d’un côté du corps ; diminution ou perte de la vision, en particulier d’un oeil ; perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit ; mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente ; instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.