Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis

Il y a 15 ans... Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes « Ca ne vaut pas le coup » Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78% Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988 Brunet F. Intensive Care Med 1990 Situations cliniques mal connues des réanimateurs Charge de travail lourde, coût élevé 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis.

Il y a 15 ans: patients OH ventilés Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE

Il y a 15 ans... . Carlon GC Med Crit Care . 1989;17:106-7 Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological Malignancies? Brunet F. Intensive Care Med 1990

Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic 1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11 0 or 1 défaillance Patients 7 11 18 24 Survie hosp 0 2 7 10 2 défaillances Patients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

Expérience St Louis: 1990 - 2002 N Admissions Mortalité 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Mortalité depuis 2000 Mortalité HOSPITALIERE

De 1990 à nos jours 1990 2003

L’amélioration du pronostic Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie Nouvelles molécules de chimiothérapie Nouveaux protocoles Facteurs de croissance hématopoïetiques « supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients Réflexions en amont (hématologues et oncologues) Réanimateurs moins « réticents » Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

Sélection des patients Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation? Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d’onco-hémato en réanimation? Influence de la maladie sous-jacente? Influence de la maladie aiguë? Neutropéniques? Intérêt d ’une admission précoce? Quel bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation?

La sélection en 4 points? Comment considérer la maladie sous-jacente? Quelle influence des facteurs associés? (neutropénie, comorbidités) Quel est l’état général du patient? De quelle maladie aiguë parle-t-on?

Comment considérer la maladie sous-jacente? Peut-on estimer la durée prévisible de survie liée à la maladie sous-jacente? Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très improbable Hémopathies malignes versus tumeurs solides

Pronostic de la maladie sous-jacente Réa Massion P. Crit Care Med 2002

Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Comment considérer la maladie sous-jacente? Quel est le projet thérapeutique? Quelles propositions dans l’absolue? Que pourra recevoir le patient après un séjour en réanimation?

Les facteurs associés: neutropénie Mortalité (%) 1 2 3 4 5 20 40 60 80 100 La neutropénie n’influence pas le pronostic en réanimation Nombre de défaillances d’organe Blot F. Eur J Cancer 1997

L’état général 206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés Facteurs associés à l’admission: Analyse Multivariée 0,005 0,24-0,78 0,43 Admission en garde 0,016 1,25-9,07 3,37 Rémission 0,004 0,169-0,74 0,38 Knaus C ou D p IC 95% Odds Ratio Thiéry G, J Clin Oncol 2005

De quelle(s) maladie(s) aiguë(s) parle-t-on? 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 4 5 6 30-day Mortality Nb de défaillances Darmon et al. Crit Care Med (in press)

Donc…. La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? » mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»   L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital? Y-a-t-il un projet thérapeutique après?

Refus d’admission 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21% 34 patients jamais admis 13 patients admis secondairement Mortalité à J30 : 61% Mortalité à J30 :13% Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Pronostic des patients admis / refusés ,2 ,4 ,6 ,8 1 Survie cumulée 30 60 90 120 150 180 Temps (jours) après la proposition P (log rank test) <0.0001 Refusés: Pas assez malades Admis Refusés: Trop malades Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Critères d’admission État général Existence d ’un projet thérapeutique Gravité de la maladie aiguë Trop Pas assez

Patients « peu » graves Admission PRECOCE Identifier les situations à risque même si le patient ne présente pas de défaillance initialement: fortes masses tumorales, syndrome de lyse, induction de leucémies aiguës… « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle Oxygène Remplissage Insuffisance rénale Troubles de conscience Désordres métaboliques

302 patients en service d’hématologie 53 pneumopathies cliniques

Évolution des défaillances d’organes Patients Très graves: Évolution des défaillances d’organes Entre J1 et J5 Diminution de 2 ou plus  mortalité hosp : 29 % Augmentation d’1 ou plus  mortalité hosp : 80 % Massion P. Crit Care Med 2002

Évolution des défaillances d’organes 1 J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LOD Score Décédés Survivants Azoulay E, Submitted

Délai avant ventilation et pronostic -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jours après admission Décédés Survivants Azoulay E. 2005

Conclusion : stratégie d’admission Début de traitement Induction de chimiothérapie Complications spécifiques (syndrome de lyse…) Complications de l’aplasie Admission « préventive » Patients en échappement ou en soins palliatifs Mauvais état général Traitement maximalise Traitement en salle

Admission Large Réanimation d’Attente Admission pour 3 - 4 jours Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholamines Dialyse…. Projet thérapeutique clair Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances Poursuite de la réanimation Limitation thérapeutique Remontée en salle

Merci