INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: christophe.baillard@avc.aphp.fr

Insuffisances respiratoire chronique et aiguës : Dans l’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC ), la réserve cardio-respiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilité gazométrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix d’une augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables. - Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) , la réserve cardio-respiratoire est insuffisante. Les gaz du sang s’altèrent et sont instables : il existe une hypoxémie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %, associée ou non à une hypercapnie et une acidose respiratoire PaCO2 > 60 mmHg et pH < 7,30.

Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) Surtout, apparaissent des signes cliniques de détresse respiratoire : Dyspnée constante au repos avec polypnée ( 25 à 50 /mn) superficielle ++ Epuisement (bradypnée, pauses : arrêt respiratoire imminent) Cyanose des téguments Sueurs (hypercapnie) Signe de luttes: tirage des muscles respiratoire accessoires Signe d'épuisement : balancement thoraco-abdominal

Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) Et des signes de mauvaise tolérance : Circulatoire Trouble du rythme cardiaque Tendance au collapsus et à l'état de choc circulatoire - marbrure et extrémités froides , oligo-anurie Signe d'insuffisance cardiaque droite - turgescence jugulaire - hépatomégalie sensible avec reflux hépato-jugulaire Neurologique Encéphalopathie respiratoire - trouble du comportement (agitation , confusion , obnubilation, somnolence jusqu'au coma.

La réserve cardio-respiratoire est constituée de mécanismes de compensation : 1. Augmentation de la ventilation minute qui vise à augmenter : Le contenu artériel en 02 (CaO2) - O2 combiné = Hb (g/100 ml) x 1,34 x SO2 % - O2 dissous = PaO2 x 0,003 [CaO2 ( ml/100 ml) = Hb x 1,34 x SO2 + PO2 x 0,003] 2. Augmentation du débit cardiaque qui vise à augmenter : Le transport en oxygène (TaO2) [TaO2 (ml/min) = CaO2 x débit cardiaque)]

Augmentation de la ventilation minute L’augmentation du travail ventilatoire … … n’est possible que sous certaines conditions : 1. Si le patient en a les possibilités musculaires et 2. Si l’augmentation du travail ventilatoire ne dépasse pas un certain temps…… Sinon une fatigue des muscles respiratoires apparaît La tachypnée est le meilleur signe clinique.

Augmentation du débit cardiaque L’augmentation du travail cardiaque … … n’est possible que sous certaines conditions : 1. La fonction cardiaque est bonne (contractilité) 2. Les coronaires sont saines 3. La volémie est correcte.

CONDUITE A TENIR (1) • Appeler un médecin • Assurer la liberté des VAS • Débuter l’oxygénothérapie: risque uniquement si IRC et hypercapnie. • Position: respecter la position assise (orthopnée) si le patient l’adopte spontanément

CONDUITE A TENIR (2) • Elements de surveillance essentiels La fréquence respiratoire +++ - (ne pas se fier à la valeur affichée par le scope) 2. SpO2, FC, TA 3. Rechercher: cyanose, tirage musculaire, sueur 4. Détecter les signes de gravité: difficulté à parler, trouble de conscience, trouble du rythme

Etiologie 1. Insuffisance respiratoire aiguë par trouble de la commande centrale ou de l'effecteur neuromusculaire AVC, traumatisme , prise de toxique, poliomyélite, Sclérose latérale amyotrophique, syndrome de Guillain-Barré, Myasthénie, tétanos, botulisme, curarisants 2. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte de la paroi thoracique Pleurésie, pneumothorax, Traumatisme thoracique, infection ou affection surajoutée sur insuffisance respiratoire chronique 3. Insuffisance respiratoire aiguë par obstruction des voies aériennes Voie aérienne supérieure : épiglottite, tumeur laryngo-trachéale, oedème glottique Obstacle bronchique: asthme aiguë grave , décompensation aiguë de BPCO

Etiologie 4. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte du parenchyme pulmonaire Pneumopathie infectieuse, Oedème pulmonaire hémodynamique (OAP cardiogénique) Syndrome de détresse respiratoire aiguë ( SDRA) = OAP lésionnel de cause multiples ( infection, embolie graisseuses, toxique, inhalation de liquide gastrique, noyade...) Pneumopathie interstitielle 5. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte vasculaire Embolie pulmonaire

Principe de traitement Prise en charge et Principe de traitement Symptomatique Spécifique/Etiologique

Traitement symptomatique Oxygénothérapie On aide le patient à s’oxygéner Quantité suffisante pour obtenir une PaO2 >60 mmHg A adapter au terrain Le traitement symptomatique et étiologique peuvent se confondre. Par exemple le traitement par CPAP (pression positive continue) dans l’OAP est symptomatique (amélioration de l’oxygénation et étiologique diminution de la postcharge ventriculaire gauche) La CPAP n’est pas en réalité considérée comme un support ventilatoire. Support ventilatoire On aide le patient à ventiler

Traitement spécifique • Asthme: Maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se manifeste par des crises de dyspnée sifflante. Des facteurs spécifiques (tels que l'allergie) s'associent à d'autres non spécifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent l'hyperréactivité bronchique non spécifique. L'asthme touche tous les groupes d'âges mais se déclare souvent pendant l'enfance. – béta2 mimétiques aérosol – Corticoides par voie I.V – Anticholinergiques en 2ème intention - Facteur déclenchant

Traitement spécifique • Décompensation de BPCO: – béta2 mimétiques aérosols – Adapter O2 aux Gaz du sang: attention à l’hypercapnie ++ – Antibiotique si contexte infectieux – VNI +++

Traitement spécifique • Oedeme aigu pulmonaire cardiogénique: Envahissement des alvéoles pulmonaires par du plasma (crépitants bilatéraux à l’auscultation) ayant traversé la paroi capillaire par augmentation de pression dans la circulation pulmonaire – Dérivés nitrés I.V – Diurétiques – CPAP – Ttt étiologique

Oedeme aigu pulmonaire

Traitement spécifique • Embolie pulmonaire: Obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des embols le plus souvent cruoriques. – Anticoagulant: HNF ou HBPM – Thrombolyse si signes d’intolérance hémodynamique – Ttt étiologique

Traitement spécifique Pneumothorax: Epanchement gazeux dans la cavité pleurale – On peut le respecter s’il est unilatéral, minime et parfaitement toléré. - A l’inverse : exsufflation à l’aiguille si urgence vitale = Pneumothorax suffocant – Drainage conventionnel

Pneumothorax incomplet gauche

Pneumothorax complet droit

Traitement spécifique • Pneumopathie infectieuse: Infection du parenchyme pulmonaire. Fièvre avec frissons, foyer de crépitants, parfois expectoration purulente. La radio thoracique est un examen essentiel pour confirmer ce diagnostic et évoquer l’étiologie. – Antibiothérapie

Pneumopathie droite non systématisée

Pneumopathie franche lobaire aiguë