Exploration neurophysiologique du diaphragme Yann Péréon Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles, Hôtel-Dieu, Nantes

Centres respiratoires Cortex Hypothalamus Centre pneumotaxique Groupe respiratoire dorsal (inspiration) Centre bulbaire Groupe respiratoire ventral (inspiration + expiration) Nerfs pneumogastrique & glossopharyngien Moelle C4-C5 / Nerf phrénique / Muscles respiratoires

1. Stimulodétection du nerf phrénique Stimulation  Stimulation bipolaire au bord postérieur du SCM, au dessus de la clavicule  Stimulation monopolaire avec anode distante  Largeur : 0.5-1.0 ms; intensité : 30-50 mA Attention : ne pas stimuler le plexus brachial

1. Stimulodétection du nerf phrénique 7ème et 8ème espaces intercostaux Aiguille sous cutanée PE Recueil

1. Stimulodétection du nerf phrénique Résultats  latence : 6.5 ± 0.8 ms amplitude : 0.6 ± 0.2 mV  différence droite / gauche 50%  Attention : surcharge pondérale, hypertrophie musculaire…

Conduction nerveuse motrice centrale 2. Potentiels évoqués moteurs Conduction nerveuse motrice centrale Stimulation magnétique Sonde circulaire à plat sur le vertex Sonde papillon, 3 cm latéralement à Cz Au repos ou avec facilitation (début inspiration) Stimulation cervicale : bord supérieur de la sonde en regard de C2

3. Electromyogramme Détection à l'aiguille :  Insertion : ligne médioclaviculaire, 7ème espace intercostal (bord supérieur de la 8ème côte)  Enregistrements au repos : activité spontanée en inspiration modérée : recrutement en inspiration bloquée : analyse des PUM Risque de pneumothorax faible Risque hémorragique ? Limitations : exploration partielle

3. Electromyogramme Electromyogramme du diaphragme Détection en surface : Electrodes de surface sur la ligne médioclaviculaire (cf conduction motrice) Contamination par les muscles intercostaux, pas d'analyse morphologique Enregistrements de longue durée : fatigabilité, sportifs… Sonde oesophagienne : diaphragme crural Mesure simultanée de la pression transdiaphragmatique

4. Potentiels évoqués somesthésiques Stimulation bipolaire au bord postérieur du SCM, au dessus de la clavicule cathode vers le haut  Largeur : 0.2 ms; intensité : 10-15 mA Fréquence 2.1 Hz Recueil : active CP3/CP4, référence Fz P1 : 12 ± 0.8 ms Amplitude : environ 0.3 µV

4. Principales indications Le patient de réanimation : difficultés de sevrage du respirateur Réanimation médicale Polyneuropathie axonale ? Atteinte iatrogène : curares, corticoïdes ? Réanimation chirurgicale Traumatisme médullaire C4-C5, radiculoplexique ? Paralysies post-chirurgicales ?

4. Principales indications Le patient de réanimation : difficultés de sevrage du respirateur Femme, 45 ans TS (immolation) : réanimation / brûlés : février à avril 04 impossibilité de sevrage, mais fibrose pulmonaire EMG : VCNM n. péroniers D/G : 0 mV n. tibial G : 0.5 mV , 37 m/s n. médian D : 0.4 mV, 41 m/s VCNS n. médian G : 40 m/s, 12 µV EMG Ext comm orteils, Court ext orteils, Ext comm doigts, Abd V : fibrillations Diaphragme D : absence d'activité spontanée; PUM +

4. Principales indications 2. La surélévation de coupole Bilan d’une dyspnée ou découverte « systématique » : ENMG Confirmer ou infirmer l’atteinte diaphragmatique ? Lésion tronculaire, radiculaire, médullaire ? Atteinte myogène ? Neuropathie périphérique ? Homme, 62 ans dyspnée d'apparition progressive douleurs thoraciques brèves surélévation de la coupole droite G D

4. Principales indications 2. La surélévation de coupole Paralysies diaphragmatiques Lésions bulbaires Lésions médullaires cervicales hautes (traumatismes…) Lésions motoneuronales (SLA, poliomyélite) Lésions radiculaires C5 Atteinte du nerf phrénique (virale, iatrogène post-chirurgicale, neuropathies : diabétique, dysimmunitaire…) Atteinte de la jonction neuromusculaire (myasthénie, botulisme) Atteinte myogène (dystrophies musculaires, myopathies congénitales…)

4. Principales indications 3. Autres indications Guillain Barré Maladies neuromusculaires Sclérose en plaques Insuffisance respiratoire chronique sur asthme sévère ?

4. Principales indications 3. Autres indications G D Homme, 42 ans sclérose en plaques dyspnée de décubitus EFR : syndrome restrictif 60% Stimulodétection : réponses normales et symétriques PEM : pas de réponse à droite