GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE Présentation Journée DES TOURS 24 et 25 Mai 2007 Nantes

Introduction Patientes diabétiques: Fécondité normale Grossesse chez une femme diabétique = grossesse à risque Taux de mortalité périnatale lors d’une prise en charge optimale proche de celui des autres grossesses (< 2 %). Durant la grossesse: nombreuses modifications métaboliques visant à apporter les substrats optimaux à la mère et l’enfant.

Physiopathologie Fin de grossesse Début de grossesse Femme diabétique Augmentation des besoins en insuline ou insulinorequérance Insulinorésistance discrète (HPL et progesterone) Hyperinsulinisme réactionnel Fin de grossesse Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose  insulinémie et insulinosensibilité Début de grossesse Femme diabétique Situation physiologique

Physiopathologie Eléments secondaires affectant le métabolisme du glucose: nausées, modifications du régime alimentaire Passage transplacentaire du glucose et des corps cétoniques. Pas de passage de l’insuline Seuil rénal du glucose abaissé

Introduction Risques principaux: Conduite à tenir: Malformations congénitales Complications néonatales Complications maternelles du diabète Conduite à tenir: obtenir un équilibre glycémique parfait Suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché

Complications foetales

Premier trimestre Fausses couches spontanées plus fréquentes 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations congénitales (RR 2-3) Directement liées avec l’hyperglycémie maternelle de début de grossesse Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception. Principale cause de morbidité et mortalité néo-natale Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel)

Type de malformations cardiaques neurologiques rénales spina-bifida hydrocéphalie anencéphalie neurologiques persistance du canal artériel Communication interventriculaire coarctation aortique cardiaques CHUPS - Diabétologie

Deuxième trimestre: développement foetal CHUPS - Diabétologie

Accouchement Prématurité Hypotrophie si anomalies vasculaires ou néphropathie Mort in utero Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie Hypoglycémie sévère du nouveau-né Hypocalcémie Hyperbilirubinémie/polyglobulie Retard de résorption du liquide amniotique Maladie des membranes hyalines Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

A l’âge adulte Risque de diabète

Complications maternelles

Aggravation des complications microvasculaires HTA gravidique ou éclampsie: 12% soit RR 5, majoré d’autant plus qu’il existe une néphropathie 51% en cas de néphropathie versus 6 % sans néphropathie conséquences fœtales: retard de croissance ou mort in utero, accouchement prématuré, césarienne Coronaropathie: exceptionelle mais gravissime(mortalité maternelle 50 %)

En cas de rétinopathie préexistante Risque essentiel: flambée de la rétinopathie. Physiopathologie: Modification brutale de la glycémie Modifications hormonales Modification des chiffres de PA Facteurs de risque d'aggravation: HTA insuffisance rénale/protéinurie rétinopathie évoluée pré-existante ancienneté du diabète mauvais équilibre glycémique ou correction trop rapide, hydramnios. Conséquences: Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de la rétinopathie.

En cas de néphropathie préexistante Définition: Protéinurie > 300 mg/24h en l'absence d'IU La grossesse est sans effet propre sur la fonction rénale (augmentation du DFG de 60% au 1er trimestre + petite augmentation de protéinurie). La néphropathie est lourde de conséquence sur le déroulement de la grossesse: Pré-éclampsie Accouchement prématuré (22%) RCIU (15%)

En cas de néphropathie préexistante (2) Discrète altération de la clairance temporaire et résolutive en post-partum. Impact à long terme sur la fonction rénale fonction de l'insuff. rénale initiale: Pas de modification de l'évolution habituelle en l'absence de néphropathie ou si micro- albuminurie seule Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à sévère préexistante (qq'en soit la cause)

En cas de néphropathie préexistante (3) Bilan initial complet: protéinurie des 24h, clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA, ECG, ex ophtalmo Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2 Prise en charge de l'HTA. Objectifs: 110- 129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et bloquants

Risque maternel acidocétose diabétique (mortalité foetale in-utéro de 50 %) Infections urinaires Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

Prise en charge

Prise en charge glycémique Grossesse programmée Dépistage et traitement des complications arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie : HbA1c normale, Diabète type 2: glycémie à jeun 0,9 et post prandiale 1,20 g/l Diabète type 1: moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et au coucher  correctif thérapeutique immédiat Alimentation adaptée consultation diabétologique tous les 15 jours, information. CHUPS - Diabétologie

Insulinothérapie Pas toujours indispensable en cas de diabète type 2. Pas de schéma obligatoire: 1 injection d'insuline rapide à chaque repas + 2 intermédiaires ou 1 lente OU pompe à insuline sous cutanée. Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et post prandiaux indispensables. Augmentation des besoins en insuline surtout au dernier trimestre en rapport avec une insulinorésistance.

Prise en charge médicamenteuse Contre-indications médicamenteuses Supplémentation: folates, fer, calcium Pas de contre-indication à la corticothérapie prénatale

Prise en charge diététique Repas peu copieux et fréquents Contenant des hydrates de carbone, des fibres d’absorption lente, des polysaccharides d’absorption lente à index glycémique faible Apport calorique quotidien adapté individuellement Apports énergétiques et nutriments Eviter la cétose Eviter les hypoglycémies

Surveillance Gynécologue Diabétologue Avant la grossesse Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH Groupe Rh, RAI Recherche de foyer infectieux (stomato++) Bilan complet du diabète, notamment : FO voire angiographie créatinine, µalbuminurie HbA1C Diabète type 2: arrêt anti-diabétiques oraux  insuline Gynécologue Diabétologue Avant la grossesse CHUPS - Diabétologie

Surveillance En début de grossesse Obstétricien Diabétologue Echographie 8-12SA: datation Echographie 20-22 SA: morphologie Echographie 32 SA: biométrie structure placentaire liquide amniotique Bien-être foetal Doppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin Recherche cardiomyopathie hypertrophique Consultation tous les 15 jours : Poids, TA Bandelette urinaire Fructosamine / 15 jours HbA1c, uricémie / 2 mois FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie) ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA. Obstétricien Diabétologue En début de grossesse CHUPS - Diabétologie

Surveillance Gynécologue Diabétologue A l’accouchement Césarienne non systématique: bassin étroit utérus pluricicatriciel grossesse gémellaire macrosomie souffrance foetale Accouchement programmé le plus souvent : hospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical, sinon hospitalisation à 36-38 SA Déclenchement Surveillance néonatalogique Allaitement possible Contraception adaptée Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h Gynécologue Diabétologue A l’accouchement CHUPS - Diabétologie

Références Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996 Collège des enseignants d’endocrinologie Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and pregnancy – BMJ CHUPS: diabèt e et grossesse Patient information: care during pregnancy for women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate Pregnancy in women with diabetic nephropathy. UpToDate Diabète et grossesse: diagnostic, complications, principes du traitement. Pr A. Grimaldi. Outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with continuous subcutaneous insulin infusion or conventionnal therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7 Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type 1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz. Diabetes care 29:2257-2258, 2006.