Pancréatite aigüe 03/07/2007

Physiopathologie Activation des proenzymes pancréatiques (trypsinogène, chymotrypsinogène, lipases, carboxypeptidases …) au niveau du pancréas ou des canaux pancréatiques Digestion du pancréas +/- organes du voisinage Nécrose, infection, défaillance viscérale multiple

Epidémiologie Incidence : 22/100 000 hab Prévalence : 11000/an 60% de sujet de sexe masculin Âge médian : 45ans Mortalité : ~ 4% (10-20% dans les formes graves (20%))

Clinique Douleurs abdominales (90%) + autres signes non spécifiques : nausées, vomissements Signes de gravité : état de choc (hypotension, tachycardie, paleur, sueur), oligurie, fièvre, polypnée, signes neurologiques

Etiologie ~ 40% d’origine lithiasique (imagerie, ALAT, PAL amylase >13N, sujet féminin, âge >50ans…) ~ 40% d’origine alcoolique Iatrogène : acide valproique, cimétidine, furosémide, énalapril, oestrogènes … Post opératoire Hypertriglycéridémie (à partir de 10g/L) : dyslipidémie de type IV (et de type I) (souvent les amylases sont normales) Causes infectieuses Origine auto-immune Génétique Idiopathique (14%)

Diagnostic biologique Lipase (seuil : 3N) : valeur diagnostique > amylase et isoamylase pancréatique Intérêt de l’association amylase – lipase non démontré Mesure urinaire des peptides d’activation du trypsinogène ou du trypsinogène de type II (VPN : 99%)  Douleurs abdominales + lipase > 3N = PA (si doute : imagerie)

Evaluation de la gravité Différencier la pancréatite oedémateuse (80%) et la pancréatite nécrotico-hémorragique (20%) Terrain - âge >80ans - IMC > 30 - insuffisance organique préexistante Evaluation de la défaillance d’organe - critères hémodynamiques (fréquence cardiaque, tension artérielle ...) - critères respiratoires (fréquence respiratoire, PaO2 …) - critères neurologiques (agitation, confusion, somnolence, score de Glasgow neurologique < 13) - critères rénaux (diurèse, créatininémie < 170µmol/L) - critères hématologiques (plaquettes < 80G/L)

Score de Ranson (seuil : 3) Au moment du diagnostic : - âge > 50ans - leucocytes > 16G/L - glycémie > 11mmol/L (sauf diabétique) - LDH > 350 U/L (1,5N) - ASAT > 250 U/L (6N) Durant les 48 1ères heures : - baisse de l’hématocrite > 10% - augmentation de l’urée sanguine > 1,8 mmol/L - Calcémie < 2mmol/L - PaO2 < 60 mmHg - Déficit en base > 4mmol/L - Séquestration liquidienne estimée > 6L Score d’Imrie (seuil : 3) - Age > 55ans - leucocytes > 15G/L - glycémie > 10mmol/L (sauf diabète) - LDH > 600 U/L (3,5N) - Urée sanguine > 16 mmol/L - calcémie < 2 mmol/L - Albuminémie < 32 g/L - ASAT > 100U/L (2N) CRP - >150 mg/L à la 48ème heure Tomodensitométrie (TDM) Score basé sur - l’inflammation pancréatique et péri-pancréatique - la nécrose pancréatique

Traitement Antalgique (morphinique) Jeûne puis réalimentation orale après 48H sans douleurs Traitements des complications Prise en charge en réanimation Chirurgie : drainage de la nécrose Antibiothérapie Eviter les récidives Cholescystéctomie (lithiase vésiculaire) Traitement de la cause Règles hygiéno-diététiques

Cas clinique M. V.Jean 32ans ATCD : Traitement asthme dans l’enfance eczéma tabagisme (25PA) éthylisme chronique Traitement Citalopram : Séropram® (ISRS) Oméprazole : Mopral® (IPP) Gaviscon (anti-acide) Dexeryl Locoïd

Présentation Arrivé au SAU le 10/06/07 à 9h douleurs abdominales, vomissements bilan biochimique éthanol : 0.21g/L Aspect : L3,H Na : 125 mmol/L (fausse hyponatrémie ?) ASAT : 536 U/L ALAT : 154 U/L GGT : 1268 U/L Lipase : 913 U/L Amylase : 81 U/L  pancréatite d’origine alcoolique

Imagerie (11/06/07) Hépatomégalie stéatosique Pas de lithiase bilaire Pancréatite aigue avec infiltration péri-pancréatique et petite coulée de nécrose extra-pancréatique (grade D) Pas de nécrose intra-pancréatique. Score de Balthazar : 3 (mortalité ~3%, morbidité ~8%)

Evaluation de la gravité Terrain : sujet jeune, pas d’obésité, pas de défaillance d’organe Score d’Imrie et de Ranson : <3 imagerie : score de Balthazar : 3 ; grade D autres marqueurs : plaquettes : 54G/L

Traitement Perfusion de morphine Jeûne puis réalimentation (sans graisses) à partir du 13/06 Vitamine B1, B6 Sorti le 16/06/07 : paracétamol, Spasfon contrôle CRP, iono, BH, BP toutes les semaines pendant 6 sem Contrôle de l’imagerie à 1mois

Evolution CRP : 80.9(11/06) 102.4 (14/06) 73.3 (15/06) amélioration progressive des bilans pancréatiques et hépatiques : 15/06/07 ASAT : 117 U/L ALAT : 104 U/L LDH : 390 U/L PAL : 119 U/L GGT : 490 U/L Amylase : 129 U/L Lipase : 338 U/L