L’Induction du travail par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012

Définition Initiation artificielle du travail avant son début spontané dans le but d’accoucher le foetus et le placenta Indiqué lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associé à une induction et un accouchement

Plan Approches de l’induction selon le col (favorable ou non) Indications de l’induction Contre-indications de l’induction Méthodes d’induction si col non favorable Méthodes d’induction si col favorable Synthèse

Approches Col défavorable : Maturation du col Col favorable : Induction du travail AMpro

Indice de Bishop modifié 1 2 Dilatation (cm) Fermé 1-2 3-4 Longueur du col (cm)/ effacement >3 0-30% 1-3 40-50% <1 60-70% Station -3 ou + H -2 -1 ou + B Consistance Ferme Moyenne Molle Position Post Médiane Ant

Indice de Bishop modifié Score < 6 : Col défavorable Score 6 et plus: Col favorable Score 9-13 : Forte probabilité d’accouchement vaginal

Indice de Bishop modifié Échec de l’induction <4 50% 5-9 10% >9 0%

Chances de succès! Col favorable Accouchement vaginal antérieur Multiparité

Indications de l’induction «L’indication doit être convaincante, incontestable et documentée, et doit faire l’objet d’un consentement.»

Indications de l’induction Facteurs maternels: Hémorragie antepartum significative, DPPNI, stable (près du terme) Prééclampsie sévère Prééclampsie HTA Diabète insulinotraité Maladie rénale, pulmonaire, autre For uncomplicated pregnancies with only occasional blood pressures no higher than 140/90 mm Hg, we may not intervene until 400/7ths weeks. For pregnancies with more frequent or higher blood pressures in the range for mild hypertension (ie, <160/100 mm Hg), we deliver at 37 to 39 weeks depending on patient specific factors: severity of hypertension, presence of other risk factors for adverse pregnancy outcome, past obstetrical history, increasing blood pressure over time. Given low but increased neonatal morbidity of early term birth (370/7ths to 386/7ths weeks), we attempt to avoid intervention before 39 weeks in women with stable mild gestational hypertension and otherwise uncomplicated pregnancies, but monitor them closely. db2 : 40 semaines

Indications de l’induction Facteurs foeto-maternels: Grossesse prolongée 41-42 semaines (41 3/7) RPM et strep B positif RPM à terme : maximum 24h Chorioamnionite Isoimmunisation (près du terme ou à terme)

Indications de l’induction Facteurs foetaux: Doute de diminution du bien-être foetal Grossesse gémellaire (38 semaines) RCIU sévère MFIU antérieure (avant l’âge gestationnel du décès précédent, après 37 sem) MFIU

Indications Rare situation psychosociale : résidence éloignée de l’hôpital ou travail antérieur rapide Si col favorable seulement Avec consentement éclairé Âge gestationnel certain > 39 semaines Consultation spécialisée si facteurs de risque (RCIU, césarienne antérieure, grande multiparité)

Indications inacceptables Macrosomie foetale soupçonnée Absence d’indication liée au foetus ou à la mère Commodité pour le fournisseur de soins ou la patiente

Contre-indications Maternelles: AP Césarienne classique ou T-inversé ou chirurgie utérine transmurale AP Rupture utérine Condition instable Disproportion céphalopelvienne évidente Herpès génital actif Carcinome cervical invasif Déformation pelvienne (fracture antérieure) Grande multiparité? (6 et plus)

Contre-indications Foeto-maternelles: Placenta praevia ou vasa praevia Présentation du cordon

Contre-indications Foetales: Détresse foetale Malprésentation (transverse) Prématurité sans maturation pulmonaire

Risques Incapacité à entrer en travail Hausse accouchement instrumental ou césarienne Tachysystolie utérine Hausse des anomalies du coeur foetal Prolapsus du cordon (amniotomie) Rupture utérine Chorioamnionite Atonie utérine et hémorragie post-partum Effets secondaires de la médication chez la mère, intoxication à l’eau (SIADH)

Maturation du col Assouplir, effacer et dilater le col dans le but d’augmenter les chances de succès de l’induction Si col non favorable Score Bishop < 6

Techniques Balayage des membranes Non pharmacologique: Catheter Foley à ballonnet Dilatateurs hygroscopiques (laminaires, tentes artificielles) Pharmacologiques: Prostaglandines

Balayage des membranes Pas de routine Offrir chez les femmes AG > 39 semaines qui désirent accoucher dans un bref délai Libération de prostaglandines NNT : 8 pour éviter les inductions post terme 8 femmes devraient avoir stripping pour éviter une induction post terme moins de grossesses de plus de 41 semaines réduit la durée de la grossesse

Maturation mécanique Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm http://cranbrookdoula.com/posts/?m=201201 Technique stérile sonde 14-18 et ballonnet de 30cc vérifier fonctionnement sonde avant insertion technique stérile : insérer sonde au dela os interne gonfler le ballonnet avec 30 cc d’eau stérile traction

Contre-indications Foley Absolue: Placenta à insertion basse Relatives: Rupture des membranes Infection génitale entre 2 et 3 cm

Surveillance Monitorage 1h après l’insertion du Foley Retrait 20h plus tard (le lendemain matin)

Avantages Foley Risque de tachysystolie réduit par rapport aux prostaglandines Risque de césarienne réduit par rapport à l’ocytocine seule

Désavantages Foley Plus d’inconfort que les prostaglandines Non efficace utilisé seul (sans ocytocine) Pas aussi efficace que les prostaglandines pour obtenir un accouchement vaginal en 24h Plus d’infections maternelles que les prostaglandines (et non néonatales)

Maturation pharmacologique Prostaglandines E2 : Dinoprostone Gel intracervical (membranes intactes) Gel vaginal Cervidil Prostaglandines E1: Misoprostol Voie orale Voie vaginale

Indications PGE Indication claire de l’induction Grossesse > 35 semaines Déclenchement en milieu hospitalier

Contre-indications PGE < 35 semaines Césarienne antérieure ou cicatrice utérine importante Parité antérieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU régulières ou douloureuses Préparation intracervicale si membranes rompues

PGE2 Dinoprostone Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postérieur Ne pas insérer dans le col Cervidil : 10 mg cul-de-sac postérieur

Cervidil Relâche continue de prostaglandines Peut être retiré si tachysystolie Délai de 30 minutes entre le retrait et le début de l’ocytocine

Monitorage PGE2 Moniteur 1-2 heures après l’installation des prostaglandines Surveillance à l’hôpital est préférable

Avantages PGE2 Taux plus faible d’accouchements instrumentaux Moins grande nécessité de déclenchement à l’ocytocine

Désavantages PGE2 Risques de tachysystolie (gels ne peuvent être enlevés) Risques de rupture utérine Effets gastrointestinaux (nausées, vomissements, diarrhées)

PGE1 Misoprostol Voie orale : 50 ug q 4h Voie vaginale: 25 ug q 4h Ne pas conserver dans la bouche ou sous la langue : risque tachysystolie Voie vaginale: 25 ug q 4h

Monitorage PGE1 30 minutes post misoprostol 1 heure dès l’augmentation de l’activité utérine dans les 4 heures suivant l’administration de misoprostol

Avantages PGE 1 Forme orale conduit à moins de césariennes que PGE2 vaginale Forme orale conduit à moins de tachysystolie que PGE2 vaginale

Désavantages Pas de possibilité de retrait si tachysystolie Forme orale : plus de recours à la stimulation à l’ocytocine que PGE2 vaginale

Tachysystolie Activité utérine excessive Plus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la moyenne est établie sur 30 minutes Durée des c.u. plus de 90 secondes Repos inférieur à 30 secondes ou absence de relâchement entre les c.u. Toujours associée à une interprétation du tracé foetal

Conduite en tachysystolie Retirer le cervidil Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Envisager tocolytique (nitro IV) : non prouvé Si non retour à la normale : accouchement Si col non favorable : réévaluer BEF et indications de l’induction

Induction si col favorable Amniotomie et Ocytocine Ocytocine seul

Amniotomie Stimule la synthèse et la sécrétion de prostaglandines Utiliser en combinaison Plus de chance d’accouchement vaginal à 24h Moins d’instrumentation

Indication Station 0 http://iv.nucleusinc.com/imagescooked/7756W.jpg

Complications amniotomie Chorioamnionite Rupture d’un vasa praevia Prolapsus du cordon ombilical

Ocytocine Suivre le protocole local Infusion avec hausse aux 30 minutes jusqu’à 5 contractions aux 10 minutes Diminue le risque d’échec à l’accouchement vaginal à 24h

Complications Ocytocine Tachysystolie Fatigue du muscle utérin, atonie utérine, hémorragie post-partum SIADH causant anti-diurèse et intoxication à l’eau

Conduite en tachysystolie Arrêter l’ocytocine Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour à la normale : accouchement Si retour à la normale 30-60 minutes plus tard, reprendre l’ocytocine à la moitié de la dose

Évolution Phase de latence plus longue Phase active comparable au travail spontané

Synthèse Raisons convaincantes, incontestables et documentées, et doivent faire l’objet d’un consentement

Facteurs en jeu Col favorable ou non Préférence de la patiente Plus de césariennes que travail spontané, surtout chez les nullipares

Col non favorable Balayage des membranes : réduction des grossesses prolongées Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines Prostaglandines plus efficaces que l’ocytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie

Col favorable Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succès!

Médiagraphie AMPRO 2012 LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e Édition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p. 241-254. LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mémo-Périnatalité, 2 Édition, Cachiers Mémo enr, Québec, 2008, p. 117-121. Toronto Notes Up To Date