Les Infections des Voies Respiratoires Supérieures (IVRS) Samah Chiry, R1

Objectifs 1 Après une anamnèse et un examen physique détaillé : a) Distinguez les situations où la vie est en danger (p. ex. épiglottite, abcès rétropharyngé) des affections bénignes. b) Assurez la prise en charge appropriée. 2 Posez le diagnostic d’une sinusite bactérienne après une anamnèse et un examen physique détaillé. Prescrivez l’antibiothérapie appropriée (antibiotique de première ligne, posologie adaptée). 3 En présence de symptômes des voies respiratoires supérieures : a) Différenciez une infection virale d’une infection bactérienne (par l’anamnèse et l’examen physique). b) Posez le diagnostic d’une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) d’origine virale (par l’anamnèse et l’examen physique). c) Instaurez le traitement approprié (p. ex. ne prescrivez pas d’antibiotiques à moins d’une indication claire). 4 Devant une histoire compatible avec une otite moyenne, différenciez-la d’une otite externe et d’une mastoïdite en vous basant sur les signes physiques caractéristiques. 5 Chez les patients à haut risque (p. ex. ceux qui sont infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, ceux qui souffrent de maladie pulmonaire obstructive chronique, ou de cancer) qui présentent une IVRS, recherchez activement les complications et offrez un suivi plus serré. 6 En présence d’une pharyngite, recherchez une mononucléose.

IVRS Rhume ou Common cold Pharyngite aigue Otite moyenne aigue Sinusite aigue

IVRS La maladie la plus fréquente Dans l’ensemble, la cause la plus fréquente de consultation, et la cause la plus fréquente pour des congés de maladie de l’école et du travail Aux EU, 25 M d’individus consultent par année pour IVRS non compliquée.

Rhume (Common Cold) Infection virale Chez les enfants, elle survient en moyenne 5 ou 6 fois par année et même plus si l’enfant va à la garderie. Adolescents et adultes : 2-4/année L'IVRS est contagieuse quelques heures avant l'apparition des symptômes et pendant 2 à 3 jours après le début. Les symptômes peuvent durer de 4 à 10 jours, parfois plus. Une grande prévalence pendant l’automne et l’hiver La transmission virale se fait a travers l’inhalation des particules (aerosols), ou le transfert direct par le contact des mains. Les etudes ont montre qu’un contact (main a main ) de 10 sec est suffisant pour transmettre le virus Les rhinovirus peuvent survivre sur la main pr une duree de 2 h

Ce shema montre le pic d’incidence pdt l’annee Rhinovirures : responsable pour au moins 50% des rhumes chez les enfants et les adultes, are most active in spring, summer, and early autumn Enteroviral URIs are most noticeable in summer and early fall Seasonal influenza typically lasts from November until March Human PIV type 1, the leading cause of croup in children, currently causes autumnal outbreaks RSV most common cause of bronchiolitis

Quels sont les symptômes? Congestion nasale Écoulement nasal Éternuement Toux Douleur à la gorge Fièvre Vomissements Irritabilité ou pleurs Diminution de la faim Écoulement des yeux D’habitude commence deux jours apres l’incubation, coincidant avec augmentation des cellules polynucleaires dans la muqueuse nasale. (presence of PMN : YELLOW OR WHITE COLOR) PMN enzymatic activity : green color Congestion nasale plus notable chez l’adulte avec absence de fievre Fievre frqte chez les enfants surtout les 3 premiers jours Examen physique non specifique

Traitement de support Les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Les antipyrétiques ou les analgésiques oraux si la fièvre dépasse 38,5 °C (101 °F) douleurs (mal de gorge, mal de tête, douleurs musculaires, etc.): l’acétaminophène (Tylenol®, Tempra®, Panadol®, etc.) ou de l’ibuprofène (Advil®, Motrin®, etc.) Antihistaminiques de 1ère génération (diphenydramine) aident à diminuer les secrétions, mais jugés inefficaces pour soulager les symptômes chez les enfants même si associés avec des décongestionnants. Quoi faire lors d'une IVRS? 1. Laisser votre enfant se reposer. 2. Offrir à boire régulièrement, de petites quantités. 3. Lui donner des pauses entre les tétées, car il peut avoir de la difficulté à boire et respirer en même temps. 4. Surélever la tête du lit de l'enfant (mettre 1 ou 2 oreillers sous le matelas) 5. Lui donner de l'acétaminophène selon les recommandations du fabricant si sa température est de 38,5 ou plus, ou s'il présente de l'inconfort ou de la douleur. 6. L'encourager à se moucher le plus souvent possible s'il est capable de le faire, ainsi qu'à jeter ses mouchoirs et se laver les mains. 7. Nettoyer son nez (hygiène nasale) aussi souvent que nécessaire et particulièrement avant de boire, manger et de dormir. S'il ne peut pas se moucher et qu'il a le nez obstrué par des sécrétions, il est recommandé d'utiliser de l'eau salée pour nettoyer le nez. Vous pouvez l'acheter à la pharmacie (salinex™) sous forme de compte-gouttes ou en vaporisateur nasal ( pour les enfants de plus de 3 ans seulement ou capable de se moucher) Vous pouvez également faire la recette de l'eau salée à la maison.

Hygiène nasale Amélioration des symptômes Diminution de l’utilisation des autres therapies Diminution de la récurrence des symptômes Diminution des absences à l’école Une etude randomisee comparant l’irrigation avec une solution saline nasale a la therapie standard chez 401 enfants (6 a 10 ans)

Recette d'eau salée pour le nez Faire bouillir dans une casserole propre 3 tasses d'eau du robinet et 1 cuillère à thé de sel pendant 10 minutes. Verser l'eau salée refroidie dans une petite bouteille avec compte-gouttes. Changer de solution chaque semaine et nettoyer la bouteille et le compte gouttes avec de l'eau savonneuse. Bien rincer. Laisser la bouteille d'eau salée à la température de la pièce. Le reste de l'eau salée se conserve au réfrigérateur dans un contenant propre et fermé pour un maximum de 7 jours. Enfant moins de 3 ans ou incapable de se moucher: Coucher l'enfant sur le dos ( tête droite ). Mettre un compte-gouttes plein ( 1 ml ) d'eau salée dans chaque narine de votre enfant. Nettoyer les narines délicatement avec des cotons-tiges mouillés ( Q-tips™ )au besoin. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée au minimum 4 fois par jour et 4 fois par jour et plus si nécessaire lors des rhumes. Profitez des moments où l'enfant est couché sur le dos lors des changements de couches pour effectuer cette technique d'hygiène nasale. Enfant plus de 3 ans ou capable de se moucher Asseoir l'enfant sur une chaise, la tête en position neutre ( ni vers l'avant ni vers l'arrière ) Appliquer 5 vaporisations de salinex en vaporisateur ( ne pas boucher l'autre narine et ne pas demander à l'enfant d'inspirer l'eau salée durant les vaporisations .) Faire pencher la tête de l'enfant un peu en avant et le faire moucher une narine à la fois et lui demandant de bien fermer sa bouche. Répéter les étapes 2 et 3 au moins 2 fois et ce, jusqu'à ce que l'enfant ait le nez propre et dégagé. Nettoyer au minimum une fois par jour l'embout du vaporisateur en le passant sous l'eau chaude. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée 2 fois par jour (matin et soir) durant les mois de septembre à juin et 3 à 4 fois par jour lors des rhumes

Epiglottite Inflammation de l’épiglotte Causée par Heamophilus influenza type B Incidence dramatiquement diminuée depuis l’introduction du vaccin (1985) Chez les enfants de 2-7 ans L’incidence ↑chez les adultes (le rapport d’incidence chez enfants : adultes était 2.6:1 en 1980 et a diminué à 0.4:1 en 1993) Plus fréquente chez les hommes ♂/♀ : 3/1, dans la cinquantaine George Washington est mort d’une épiglottite en 1799. In the infant, the epiglottis is located more anteriorly and superiorly than in the adult, and it is at a greater angle with the trachea. It is also more omega shaped and floppy than the more rigid, U-shaped epiglottis in the adult. Numerous causes of the inflammation exist, but the common problem is airway occlusion caused by the tissue swelling, and, when untreated, can lead to respiratory failure and death.

Anamnèse Début aigu Fièvre sévère > 39 °C généralement. Dyspnée laryngée nocturne, brutale rapidement aggravée. Plusieurs éléments sont évocateurs : --- la position assise, penchée en avant, bouche ouverte, qu'il faut absolument respecter, --- la dysphagie avec hypersialorrhée (80% des cas) --- la voie couverte, étouffée ( Type Donald Duck) --- la toux sèche non productive +/- bitonale

Examen L'inspection suffit à évoquer le diagnostic. L'examen ORL ( abaisse-langue) ne doit pas être pratiqué. L'enfant ne doit pas être allongé.

Thumbprint sign

Abcés rétropharyngé situé dans l’espace rétropharyngé médian Les complications de cet abcès sont : Respiratoires: obstruction aérienne , pneumonie d’aspiration le syndrome de Grisel (torticolis par luxation ou dislocation atloïdo-axoïdienne) l’extension de l’infection au médiastin  médiastinite Thrombose de la veine jugulaire  Il faut traiter cet abcès par antibiotiques pour neutraliser sa progression et intervenir chirurgicalement pour le drainer.C'est une urgence médicale Aerobic organisms, such as beta-hemolytic streptococci and Staphylococcus aureus Anaerobic organisms, such as species of Bacteroides and Veillonella Gram-negative organisms, such as Haemophilus parainfluenzae and Bartonella henselae

Symptomatologie varie selon l’âge Symptômes chez les adultes Douleur à la gorge Fièvre Dysphagie Odynophagie Douleur cervicale Dyspnée Symptômes chez les enfants âgés ≥ 1 an Douleur à la gorge (84%) Fièvre(64%) Rigidité nuchale, torticolis (64%) Odynophagie (55%) Toux Symptômes chez les enfants < 1 an Fièvre (85%) Rigidité nuchale, torticolis (97%) Diminution de l’apport alimentaire (55%) Rhinorrhée (55%) Léthargie (38%) Toux (33%)

Examen physique signes physiques chez les adultes Oedème pharyngé posterieur (37%) Rigidité nuchale Adénopathie cervicale Fièvre Drooling (hypersialorrhée) Stridor signes physiques chez les enfants Adénopathie cervicale (36%) Voussure rétropharyngée (55%) Fièvre (64%) Stridor (3%) Torticollis (18%) Rigidité cervicale (64%) Drooling (hypersialorrhée) (22%) Agitation (43%) Masse cervicale (55%) Léthargie(42%) Détresse respiratoire (4%)

Rx cou profil ( en extension – inspiration ) sensibilité 90% espace rétropharyngé >7mm à C2, et > 14 mm à C6 Ct scan cervical sensibilté 100 % * stade cellulite, phlegmon, abcès

Pharyngite < 3 ans 5-15 ans Adultes  100 % virale 15-30 % GAS (group A streptococcus), la cause bactériènne la plus fréquente Adultes 10 % GAB

A évoquer une origine virale devant un début progressif, un aspect érythémateux, une toux, une rhinorrhée et une conjonctivite. une origine streptococcique lorsque sont associés début brutal, fièvre supérieure à 39°, odynophagie intense, adénopathie douloureuse et rougeur intense du pharynx.

Pourquoi c’est important de déterminer que GAS est la cause de la pharyngite? Prévention de la surutilisation des AB Réduction de la durée et la sévérite des symptômes Prévention des complications et la maladie rhumatismale (RAA) Prévention de la transmission de l’infection retropharyngeal abscess, peritonsillar abscess, sinusitis, cervical lymphadenitis, otitis media, and mastoiditis. Acute rheumatic fever: This disorder usually occurs 2-4 weeks after an episode of pharyngitis. Administration of proper antibiotics up to 9 days after the onset of pharyngeal symptoms has been shown to prevent this manifestation. Poststreptococcal glomerulonephritis: has not been shown to be preventable with proper administration of antibiotics

Prédicteurs cliniques 1 point pour chacun : Âge (5-15 ans) Saison (fin d’automne, hiver, début de printemps) Présence de pharyngite aigue (érythème, oedème et /ou exudat) à l’examen physique Lymphadp cervicale antérieure élargie (>1cm) douloureuse Fièvre (38.5 – 39) Absence des symptômes habituels des IVRS Un score de 6 : la culture peut etre positive a 85%

Culture de gorge

Devant une pharyngite, recherchez une mononucléose infectieuse EBV , CMV asthénie profonde, une fièvre modérée. Puis l’angine apparaît, caractérisée par des fausses membranes débordant parfois sur les piliers, avec un œdème de la luette, un purpura pétéchial du voile du palais Lymphadp cervicales antérieures et postérieures Hépatomégalie et splénomégalie sont variables Surtout chez les adolescents commun de 15-35 ans, transmission par la salive et le mucus, d’habitude par le baiser (kissing disease). Mais peut se transmettre par les ustensiles d’une personne ayant la mono. On fait le Monospot test. It is used to diagnosis infectious mononucleosis, a disease caused by the Epstein-Barr virus (EBV). About 1 week after the onset of the disease, many patients develop heterophile antibodies. Antibodies reach peak levels in 2 - 5 weeks and may persist for up to 1 year. false-positive results may be occur in persons with: Hepatitis Leukemia or lymphoma Rubella Systemic lupus erythematosus (SLE) Trt de support, ca reste environ 4 semaines

Otite moyenne aigue (OMA) 2ème diagnostic plus fréquent des enfants après le rhume 2/3 des enfants auront au moins 1 épisode avant l’âge d’un an. 80 à 90% dans l’ âge 2-3 ans L’incidence la plus élevée: 6 – 24 mois d’habitude survient comme une complication d’une IVRS antérieure Definie par la presence de fluide dans l’oreille moyenne, plus les sx d’inflammation de l’oreille moyenne

Les facteurs de risque Age (6-18 mois) Garderie Le biberon, la tétine L’allaitement (un facteur protecteur) Tabagisme et pollution de l’air Race blanche > africain-americain Hx familiale Conditions socioéconomiques Position lors du coucher Conditions concomittantes (trisomie 21, rhinite allergique, cleft lip and palate) Saison (incidence augmentée en automne et hiver)

Les causes S. pneumoniae 30% H. İnfluenzae 20% M. Catarrhalis 15% S. pyogenes 3% S. aureus 2% Pas de croissance 10-30% La congestion due a une IVRS predispose a l’otite par l’obstruction de la trompe d’eustache  pression negative - accumulation des secretions dans l’oreille moyenne

signes symptômes Déformation et érythème de la membrane tympanique mobilité limitée ou absente de la membrane tympanique niveau hydro-aérien derrière la membrane tympanique Otalgie Otorrhée Fièvre Irritabilité Hypoacousie Tinnitus Vertige Anorexie Vomissement et diarrhée Complications: hypoacousie de type conductive, perforation de la mbre tympanique, la mastoidite

Mastoidite Fièvre Otalgie (irritabilité) Sensibilité post-auriculaire Erythème post-auriculaire Oedème post-auriculaire Protrusion de l’auricule Accumulation des materiels purulents ds la mastoid, bact: strep pneumonia, strep pyogenes. Il faut la traiter en IV parce que l’infection peut se propager par contiguite aux srtuctures adjacentes : abces sous perioste, abces intracerebral..

Sinusite aigue Les facteurs prédisposants: IVRS virale Rhinite allergique Garderie Obstruction anatomique (déviation septale, polypes, hypertrophie des adénoides, corps étranger) Irritants de la muqueuse (air sec, tabac) Maladies systémiques: DB, IRC, AIDS Dysfonction mucociliaire: fibrose kystique Néoplasie

Most common during childhood Paranasal sinuses: Frontal Ethmoid Maxillary Sphenoid Most common during childhood After age 10

La présentation IVRS virale qui durent de 5 à 10 jours: écoulement nasal/congestion +/- toux Lorsqu’elle se complique d’une sinusite, 3 scénarios: Persistence des sx (la plus commune) >10 jours sans amélioration Sévérite des sx : fièvre >39, écoulement purulent pour au moins 3 jours consécutifs Aggravation des sx : à partir du 6ème ou 7ème jour, exacerbation des sx respiratoires

Radiologie x-ray Tomographie Opacification diffuse Epaississement de la muqueuse >4 mm Niveau hydro-aérique Indiqué après l’échec du traitement Tomographie plus sensitive que l’ x-ray Indiqué avant la chirurgie Si complications orbitales et intracrâniennes

Str. pneumoniae 41 % H. influenzae 35 % M. catarrhalis 8 % Autres 16 % Strep. pyogenes S. aureus Rhinovirus Parainfluenzae

Traitement de 1ère ligne Amoxicilline (45-90 mg/kg/jour en deux doses) Adultes: Amoxicilline 500 mg TID pour 10-14 jours Pour ceux ayant recu un AB dans les 90 jours précédants, ou allant à la garderie: - amoxi-clav (80-90 mg/kg/jour amoxi et 6.4 mg/kg/jour clavulanate en deux doses) Pour allergie à la pénicilline: - Clarithromycine (15 mg/kg/jour en deux doses)

Les immunocomprimés Asplénectomisés Avec infection HIV Avec cancer ou recevant la chimiothérapie Hémodialysés Avec immunodéficience congénitale Avec maladies (MPOC, DB, IRC..) Avec transplantation d’organes

Upper respiratory tract infections in the immunocompromised host. Morrison VA, Pomeroy C. Infections of the upper respiratory tract are a major source of morbidity and mortality in the immunocompromised host. The risks and types of infections are dictated by the specific immune defects present in the patient. Infections may involve virtually any of the structures in the upper respiratory tract, including the oral cavity, pharynx, larynx, trachea, ear, and sinuses. Infections may be complicated by abscess formation or invasion of critical central nervous system or neck space structures. Physicians must maintain a high index of clinical suspicion for upper respiratory tract infections, especially because they may present in an atypical fashion or be caused by unusual organisms in immunocompromised patients. For many of these infections, prompt initiation of appropriate antimicrobial therapy may be life saving. Prophylactic use of antibiotics, antifungal drugs, or antiviral agents is indicated in specific groups of immunocompromised patients. The respiratory viruses implicated in causing severe disease in immunocompromised patients include respiratory syncytial virus (RSV), influenza viruses A and B, parainfluenza viruses (especially type 3 and adenovirus, Infection of an immunocompromised patient with one of the above viruses gives rise initially to upper respiratory tract symptoms similar to those experienced by the general population. Retrospective studies suggest that c. 60-80% of cases will subsequently develop pneumonia, and of those, 10-40% overall (up to 80% in the case of RSV) will die either as a direct or an indirect effect of their respiratory viral infection. The median interval between the onset of upper tract symptoms and the development of lower respiratory tract infection is thought to be c. 5-6 days. Unlike influenza virus infection, which may lead to a secondary bacterial pneumonia (often caused by Staphylococcus aureus), RSV infection most commonly results in a primary pneumonitis of purely viral aetiology.

Prévention Se laver les mains demeure le meilleur moyen de prévention. Ne pas partager les objets personnel (verre , bouteille salinex. etc ) . Se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou éternue ( idéalement dans le creux du coude ) Éviter tout contact avec des personnes infectées. Garder le système immunitaire en bonne forme par le repos, une vie active et une bonne alimentation.

la Société canadienne de pédiatrie recommande l’administration annuelle du vaccin contre l’influenza à tous les enfants de plus de 6 mois, à l’exception des cas suivants (à moins que le vaccin soit donné sous une surveillance médicale étroite) : l’enfant souffre d’une grave allergie aux oeufs (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche); ou l’enfant a déjà eu une grave réaction allergique (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche) à l’occasion de l’administration d’une dose précédente du vaccin. Au moment de la première vaccination d’un enfant, deux doses sont administrées à un mois d’intervalle. Par la suite, une seule injection annuelle de rappel suffit, de préférence juste avant le début de la saison de la grippe (avant octobre). Selon les experts, le vaccin prévient la grippe chez 70 % à 90 % des enfants.