Cas clinique

Cas clinique Histoire Patient 60 ans est emmené aux urgences par les ambulanciers pour histoire de convulsion Patient habite seule mais certains membres de la famille habitent pas très loin Les proches ont appelé les ambulanciers parce que patient ne se sentait pas bien x 3 jours, ne mange pas, vomissement… Convulsion tonico-clonique généralisée dans l’ambulance, il était agité sur le trajet , les ambulanciers lui ont donné du lorazepam, Convulsion ce AM a la salle a choc x 3 min…

Cas clinique ATCD Habitude de vie DB sous insuline, MCAS, HTA et DLP, ne prend pas de coumadin… Pas ATCD de traumatisme, pas épileptique connue Patient n'est pas connu dément, pas d'antécédents de problème psychiatrique Habitude de vie Tabagisme OUI, Alcool: boit 2-3 bouteilles de boisson alcoolisé mélangé, whisky ½ bouteille par jour +++, dernière prise remonte a 3 jours environ… Drogue à l’occasion

Cas clinique Examen physique T 36.8, TA 120/min, TA 168/90, R 28 par min. SaO2 98% à l'air ambiant, glycémie à 5… Examen neurologique : pas de signes de focalisation Cœur/poumon abdomen : Normal

Convulsion de novo aux urgences Journal Club UMF Jardin Roussillon 13 novembre 2012 Convulsion de novo aux urgences

Plan Cas clinique Histoire Examen physique Examen de laboratoire Imagerie cérébrales Diagnostic différentiel Prise en charge Status epilepticus Disposition à court terme Conclusion

Objectifs de l’evaluation L'objectif principal de l'évaluation du patient Déterminer s’il s’agit d’une dysfonction intrinsèque du système nerveux central (épilepsie) Déterminer s'il s'agit d'une convulsion secondaire Déterminer la cause éventuelle sous-jacente et la traiter

Description détaillée de l'événement : Histoire Description détaillée de l'événement : Les circonstances de survenue : patient en bonne santé, ou autre problèmes de santé, traumatisme crânien?… Le comportement lors de la crise? (tonique et/ou clonique, myoclonique, généralisée ou partielle…) Relâchement sphinctérien? Durée de la crise? Comportement après la crise (Etat confusionnel? déficit neurologique focal?)

Description détaillée de l'événement : Histoire Description détaillée de l'événement : Des crises antérieures? Histoire de convulsion fébrile pendant l'enfance? Perte ce connaissance, céphalée? Fièvre? Aura ? Si histoire de convulsion antérieure : type de convulsion, durée, fréquence…

Description détaillée de l'événement : Histoire Description détaillée de l'événement : Toujours penser à d’autres situations cliniques que les proches peuvent prendre pour convulsion : Syncope qui peut être 2e à un HTO, trouble du rythme, maladie valvulaire, syncope vasovagal)… TIA Posture de décortication 2e hypertension intracrânienne

Histoire Les convulsions peuvent être classées en : Convulsion épileptique (décharge électrique en excès au niveau des neurones corticaux) Convulsion non-épileptique : Convulsions physiologiques qui sont 2e troubles métaboliques ou hypoxémiques. Convulsion psychogénique : dans les cas de stress émotionnel ou traumatique majeur.

Histoire Antécédents ATCD médicaux Traumatisme crânien récent ou ancien Stroke Maladie d’Alzheimer Histoire d’infection intracrânienne Abus d’alcool ou de drogues MCAS, Diabète Epilepsie

Histoire Antécédents Histoire médicamenteuse Histoire familiale : Prise d’anticoagulants Plusieurs médicaments sont associés avec convulsion inorganique, généralisée… Histoire familiale : Epilepsie dans la famille?

Examen physique

Examen physique Les points importants Les signes vitaux : HEET : TA, pouls, respiration, SaO2, température rectale, glycémie… HEET : Fond d'œil (Papillœdème) Rechercher des signes de traumatisme au niveau de la tête, lacération de la langue… Examen cervicale : nuque souple ou signe de traumatisme?

Examen physique Les points importants Examen pulmonaire : Signe en rapport avec une pneumonie d'aspiration? Œdème pulmonaire non-cardiaque? Examen cardiaque : Souffle cardiaque, B1B2 irrégulier?

Examen physique Les points importants Examen neurologique Etat mental Recherche de signes de focalisation (Faiblesse, hyperréflexie ou signes de Babinski qui peut orienter vers une cause centrale…)

Examen de laboratoire Examens de laboratoire Glycémie, calcium, magnésium, FSC avec compte différentiel? Electrolyte BUN, créatinine, CPK Myoglobinurie profil hépatique, Profil toxicologique (en fonction du contexte) Dosage des anticonvulsivants éventuels….

Examen de laboratoire Examen de laboratoire Ponction lombaire : si suspicion de processus infectieux aigu Gaz sanguin (hypoxémie ou acidose qui peuvent être la cause ou la conséquence d’une activité convulsive) PT/PTT, compte des plaquettes si PL est envisagé   CXR et ECG : Si suspicion de pneumonie par aspiration, œdème pulmonaire non-cardiogénique ou un SCA comme complication des convulsions…

Imagerie médicale CT scan IRM (Dépendamment de la disponibilité)… En situation d'urgence CT-scan permet d'éliminer lésion de masse, hémorragie ou stroke… Utilisé surtout si pas de cause évidente Changement de la conduite seulement dans 9-17% des cas IRM (Dépendamment de la disponibilité)…

Imagerie médicale EEG Utiliser rarement aux urgences pour évaluation d'une convulsion de novo. Sauf dans les cas de status epilepticus qui a reçu des agents paralytiques de longue action…

Causes fréquentes de convulsions réactives

Etiologies Traumatisme crânien récent ou ancien Hémorragie intracrânienne (sous-durale, épidurale, sous-arachnoïdienne, intra parenchymateuse) Anomalie structurelles du CNS Lésions vasculaire (anévrysme, malformation A-V) Lésions de masse (néoplasie primaire ou métastase) Maladie dégénérative (sclérose en plaque) Anomalie cérébrale congénitale

Etiologies Encéphalite infectieuse Abcès CNS Méningite Encéphalite Eclampsie (up to 8 semaines post-partum) Encéphalopathie hypertensive Lésion ischémique/anoxique (hypoxémie sévère, arrêt cardiaque)

Etiologies Toxique, drogues et médicaments Cocaïne, lidocaïne Antidépresseurs Théophylline Sevrage alcoolique Sevrage de drogues

Etiologies Encéphalopathies métabolique Hypoglycémie ou hyperglycémie Hyponatrémie ou hypernatrémie Etat d’hyperosmolaire Urémie Insuffisance hépatique hypomagniésémie, hypocalcémie (moins fréquent)

Prise en charge

Prise en charge ABC Oxygène via masque/lunette si  SaO2, Si patient continue à convulser et n'est pas capable de protéger ses voies respiratoires  il faut l'intuber… Moniteur cardiaque, oxymétre de pouls… Voie veineuse Position latérale de sécurité, avec succion si vomissement pour prévenir aspiration Déplacer les objets qui peuvent blesser le patient

Prise en charge Glycémie au chevet… Si hypoglycémie, donner une ampoule de dextrose 50ml de 50%... Si suspicion de consommation chronique d'alcool ou état de dénutrition… donner 50mg thiamine IV avec Dextrose pour prévenir la précipitation vers l'encéphalopathie de Wernicke…

Prise en charge Traitement médicamenteux Dans la plupart des cas, les convulsions sont autolimitant et durent moins de 2-3 minutes. Et peuvent ne pas avoir besoin de traitement immédiatement. Tout type de convulsion peut évoluer en status epilepticus, status epilepticus généralisée est une urgence médicale et a besoin d'une prise en charge rapide pour réduire le risque de complication sérieuse de mortalité et morbidité.

Prise en charge Traitement médicamenteux Si convulsion prolongée, status epilepticus avec patient en phase active de convulsion : Donner lorazepam 0.1 mg/kilo à 1-2mg IV/min, répéter la dose dans 15 minutes (dose maximal 0.2 mg/kilo ou 5-10mg au total), On peut utiliser aussi diazépam et répéter la dose après 15 minutes. Lorazepam est préférable, effet plus long…

Prise en charge Traitement médicamenteux Si on ne peut pas mettre un accès IV immédiatement chez un patient en convulsion active: Donner diazépam intra-rectal Midazolam IM à 0.07-0.08 mg/kilo (environ 5 mg)…

Prise en charge Effets secondaires des benzodiazépines : Sédation Hypotension Dépression respiratoire Réversible avec flumazenil…

Prise en charge Traitement de deuxième ligne Phénobarbital : Suppression directe activité électrique corticale Utilisé après benzodiazépines. Début d'action 15-30 minutes, durée 48-96heures… effet très sédatif, souvent associé de dépression respiratoire et hypotension…

Prise en charge Traitement de deuxième ligne Phenytoïne : Action indirecte, Utilisé en combinaison avec benzodiazépine Traitement prophylactique dans un contexte d‘HIC ou patient épileptique connu avec phenytoïne de niveau sous-thérapeutique 20 mg/kilo avec dose maximum de 400 mg q 2 heures max… ou en IV, up to 18mg/kilo à raison de 50mg/min pour éviter hypotension et arythmie cardiaque…

Prise en charge Traitement de troisième ligne Produits anesthésiant (pentobarbital) Si crise non contrôlé avec les médicaments précités Dans ce cas il faut une consultation neuro et un EEG en urgence pour exclure convulsion psychogénique ou d'autres problèmes qui peuvent se présenter sous forme d'un status epilepticus réfractaire)…

Complications Complications convulsion tonico-clonique généralisée : Infarctus du myocarde aiguë Rhabdomyolyse, IRA Pneumonie par aspiration œdème pulmonaire, Hyperkaliémie, Acidose sévère Fracture de compression et traumatisme (luxation épaule)…

Disposition a court terme Critères d’admission Status epilepticus (ICU) Convulsion tonico-clonique généralisé de novo, Pathologie associée qui nécessite une hospitalisation (AVC aigu, œdème cérébral, méningite, toxicité médicamenteuse) Patient avec histoire d'épilepsie n'a pas besoin d'être admis si le déclencheur a été identifié et corrigée…

Disposition a court terme Disposition dépend de l'étiologie Un patient sans histoire d'épilepsie qui se présente avec convulsion de novo, non-provoquée, il faut une évaluation complète approfondie… si aucune étiologie n'est mise en évidence, on donner congé au patient avec suivi en neurologie…. Patient avec histoire d'épilepsie qui ne revient pas à leur niveau de base  admission à l'hôpital jusqu'à un niveau normal et recherche d'étiologie… Status epilepticus : admission en ICU pour prise en charge et évaluation…

COnclusion

Bibliographie Early management of adults with an uncomplicated first generalised seizure M J G Dunn, D P Breen, R J Davenport, A J Gray Emerg Med J 2005;22:237–242. doi: 10.1136/emj.2004.015651 Up to date Emergency medicine Manual, TIntinalli’s 7th Edition Urgences Medicales, Reanimation, traitements Philippe Furger