JOURNAL CLUB : L’Urgence hypertensive Constantin Filip 2012/08/21

Plan Partie 1 : Introduction(cas) Définitions Partie 2 : Management urgent de la T.A.

Histoire de cas Une femme de 84 ans, vient pour céphalée x 1 mois. TA=208/106. P=90 R=20 %Sat=96 T=36.2

Anamnèse HMA: ATCD : céphalées ? Autres maladies ? Allergies Habitudes Douleur : O-P-Q-R-S-T. Symptômes associés : Trauma?, N/V, ∆vision, claudication, ∆état mental, ∆ T, palpitations, parole, dysphagie, ∆bras/jambes, vertige ATCD : céphalées ? Autres maladies ? (?cancer ?HTA ?DBII ?AVC) avec liste des Rx Allergies Habitudes Histoire sociale Radiation – pas avec céphalée (mais nous aide à penser à localiser : périorbitale, frontale, maxillaire, temporale, occipitale) Claudication – fait penser à la maladie de Horton (artérite giganto-cellulaire) ; signes systémiques, fatigue, sueurs nocturnes;

Ma patiente 84 ans, céphalée, TA=208/106 Connue pour démence (mixte). HTA sous Metoprolol 100mg et Norvasc 5mg die. Céphalée depuis 2 ans Frontale bilatérale (8/10), constante Même présentation x 1 mois (TA = 176/100), a eu congé avec analgésie, bilan/tomographie négatifs. RDS négative Stress/anxiété, décès de son fils il y a 1 mois

E/P (ABC) Apparence ORL: trauma? Nuque? Sensibilité? C:? C:? P:? Abdo:? Neuro:, PERLA, fond d’œil, NC II-XII Force, sensibilité, reflèxes ROT, examen cérebellaire (doigt-nez, mouv alternants, Rhomberg, tandem)

Ma patiente Alerte, non-orienté en temps (selon fils, état de base) Nuque souple Examen neuro autrement normal (dans la mesure ou la patiente peut collaborer)

Diagnostique différentiel AVC Hémorrhagie Méningite / encéphalite Tumeur Abcès Sinusite Stress ou tension quotidienne Migraine Encéphalopathie hypertensive

Encephalopathie Hypertensive Signes d’œdème cérébral céphalée, N/V, début insidieux Signes neuro non-localizants Agitation, confusion, convulsions, coma Hypertension « maligne » associée (Rétine) Hémorragie, exudats Papilloedema

Papilloedema (léger)

Papilloedema (moyen)

Papilloedema (sévère)

Papilloedema (résolu)

Diagnostique différentiel AVC Hémorrhagie Méningite / encéphalite Tumeur Abcès Sinusite Stress ou tension quotidienne Migraine Encéphalopathie hypertensive

Investigations Labos Imagerie : T.O. cérébrale? IRM?

Finalement (Vue~10pm) Bilan sanguin fait, normal Patiente mise en observation Analgésie avec Tylenol Augmenté le Norvasc a 10 mg Demain AM, TA 156/98! Céphalée diminuée à 1/10

Autre cas Un étudiant de 30 ans est à Jean-Coutu et décide de prendre sa TA. TA=180/112. Il marche tranquillement, est parfaitement conscient et orienté sans aucune détresse, et c’est votre ami. Est-ce que vous l’envoyez aux urgences ou non ? Une immigrante Haïtienne de 44 ans, aucun ATCD médical particulier, se présente à votre cabinet pour une visite de routine avec des maux d'estomacs qui, à l'interrogatoire, correspondent bien au prototype du reflux gastroeosophagien. Examen normal. Sauf tension: 172/120.

À se demander Quel est le « cut-off » pour que l’HTA soit considérée comme une « urgence »? Lorsqu’il y a suspicion d’urgence hypertensive, quelle devrait être le management? Investigations Traitement

Définitions Hypertension

Définitions Hypertension sévère asymptomatique (>180/>120*) Urgence hypertensive Syndrome aigû et potentiellement fatal qui est causé par une T.A. extrêmement élevée (>180/>120 mmHg). Uptodate dBP 120 Harrisons, médecine interne, dBP 130 (édition 2004)

Urgences Hypertensives Cérébrovasculaire Hypertension maligne (fonds d’œil) Encéphalopathie hypertensive Hémorrhagie intra-cérébrale ou sous-arachnoidienne Cardiaque Dissection Insuffisance aigue Infarctus Post-PAG

Urgences Hypertensive Renal Glomérulonéphrite aigüe Crises rénales, maladie de collagène Post-transplant Catécholamines circulantes excessives Crise phéochromocytome MAOi + tyramines Sympathomimétiques (cocaïne)

Urgences Hypertensive Eclampsie Chirurgical Peri-opératoire Saignement des lignes de suture, chx. vasculaire Brûlement sévère Épistaxis sévère

Partie 2 C.A.T …

Principes de traitment Viser une tension sécuritaire Diminution trop rapide risque d’entrainer l’ischémie cérébrale ou cardiaque! Se concentrer sur la pression diastolique Management diffère énormément si symptomatique vs. asymptomatique! Rapidité désirée Observation/suivi

Le patient asymptomatique D’abord, vérifier la pression! ↓10-20 mmHg avec une chambre tranquille avec repos (si disponible) Pour le patient traité Augmenter la dose ou ajouter un autre Rx Ré-instituer le médicament si non-adhérent Restreindre l’apport en Na+/ ajout diurétique

Le patient asymptomatique Pour le patient non-traité (HTA de novo) on pourrait traiter avec: Lasix 20 mg OU clonidine 0.2 mg OU captopril 6.25 mg …Pour un effet semi-rapide (en qq heures), réduit la TA(d) de 20-30 mmHG Traitement final (pas d’étude définitive) Nifedipine 30 mg PO die Metoprolol XL 50 mg PO die Ramipril 10 mg PO die

Choix de médicament Origine ethnique Co-morbidités Contreindications ACE/B-bloqueur (patient blanc) BCC/diuretiques (patient noir) Co-morbidités Angine/Afib (B-bloqueur, BCC) Migraine/tremblement (B-bloqueur) Ostéoporose (diurétique thiazide) Raynaud (BCC) Contreindications Asthme (B-bloqueur) Grossesse (ACE)

Succès de la monothérapie HTA chez les blancs Response rates to single drug therapy for hypertension in whites under the age of 60. There were no significant differences in response, except that hydrochlorothiazide (HCTZ) appeared to be least effective. A response was defined as a diastolic pressure below 90 mmHg at the end of the titration phase and below 95 mmHg at one year. The pattern of response was similar but the success rate for each drug was reduced by five to 15 percent if goal diastolic pressure were less than 90 mmHg at one year. There were between 30 and 39 patients in each group. Data from Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al, N Engl J Med 1993; 328:914. Correction and additional data: Am J Hypertens 1995; 8:189.

Succès de la monothérapie HTA chez les noirs Response rates to single drug therapy for hypertension in blacks over the age of 60 years. The highest response was seen with diltiazem and hydrochlorothiazide (HCTZ) and the lowest with captopril. A response was defined as a diastolic pressure below 90 mmHg at the end of the titration phase and below 95 mmHg at one year. The pattern of response was similar but the success rate for each drug was reduced by five to 15 percent if goal diastolic pressure were less than 90 mmHg at one year. There were between 42 and 53 patients in each group. Data from Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. N Engl J Med 1993; 328:914. Correction and additional data: Am J Hypertens 1995; 8:189.

Urgence hypertensive (i.e. symptomatique) But: réduire la TA(d) à 100-105, mais de <25% les premières 24h. 120 –> 90 160 -> 120 Monitoring, à considérer : Admission en soins intensifs Ligne artérielle Foley (débit urinaire) Sx vitaux neuro

Les agents antihypertensifs (IV) Nitroprusside Dilate artérioles et veines Effet sur la TA immédiat (<1 minute) Dure 1-10 minutes 0.25 à 0,5 mcg/min Max 8 à 10 mcg/min Attention: potentiel de toxicité à la cyanide (métabolite); max: 10 minutes d’infusion Na+ thiopental (12.5 g IV en 10-20 min)

Les agents antihypertensifs (IV) Nitroprusside Hydralazine Nitroglycérine Enalapril(at) Clevidipine Phentolamine Nicardipine Fenoldopam Labetalol Esmolol

Les agents antihypertensifs (IV) Nitroglycérine 5 mcg/min, max 100 mcg/min Effet 2-5 minutes Dure 5-10 minutes Bon choix si MCAS symptomatique, post PAG Pas de toxicité en cyanide E/S : céphalée, tachycardie

Les agents hypertensifs (IV) Bloqueurs de canaux calciques Clevidipine 1mg/hr (max 16mg/hr) Nicardipine 5 mg/hr (max 15 mg/hr) Demi-vie longue : rend difficile la titration rapide Efficacité comparable au nitrates, effet ~1-2min, n’affectent pas la pression de remplissage, ne causent pas de tachycardie

Les agents hypertensifs (IV) Fenoldopam Agoniste du récepteur Dopamine-1 Premier choix en insuffisance rénale (maintient la perfusion aux reins) Infusion 0.1 mcg/kg, titrage au 15 minutes Contreindiqué si glaucome

Les agents hypertensifs (IV) Labetalol Bloque récepteurs alpha + beta, effet en 5 min Bolus 20-80 mg IV q10 min (jusqu’à 300 mg total) 0.5-2 mg/min À eviter si asthme, MPOC , insuffisance cardiaque, bloc du nœud AV >1er degré Hydralazine Dilate artérioles, agit en 10-30 min (dure 4h) 10 mg IV x1, peut répeter x1 après 20 minutes (max 20 mg)

Les agents hypertensifs (IV) Enalaprilat Version IV de Enalapril Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 1,5 mg IV q6h (max 5 mg) Effet variable de 15 min à … 4h. Dure 12 à 24h. Contreindiqué en grossesse

Phentolamine Alpha bloqueur 5 mg q15 min (peut augmenter à 10 mg q5min) Premier choix si: Phéochromocytome Ingestion de tyramine avec MAOi

Et après? Une fois TA contrôlée, changer pour médicaments PO TA(d) graduellement visée à 85-90 mmHg (sur 2-3 mois) Fonction rénale affectée temporairement (ne pas arrêter la thérapie), se rétablit Exception : inhibiteur de l’ECA Survie (un an) 10% vs >80% avec traitement

Résumé Penser à l’urgence hypertensive lorsque la tension artérielle est extrême Management diffère si symptomatique vs. asymptomatique Si asymptomatique, traitement oral Si symptomatique*, traitement intraveineux avec monitoring approprié

Merci beaucoup!

Références Medscape Harrison’s Principles of Internal Medicine Hyperensive emergencies in Emergency Medicine Hypertensive Encephalopathy Harrison’s Principles of Internal Medicine UptoDate Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy in adults Drug treatment of hypertensive emergencies Treatment of specific hypertensive emergencies