Lombalgie

Objectifs du collège

2ieme symptôme le plus commun pour lequel les gens consultent un medecin Jusqu’à 84 % des adultes auront au mal de dans le bas du dos durant leur vie

Histoire Élément déclencheur, endroit, intensité, qualité, irradiation, durée, fréquence, progression, facteurs qui soulagent, facteurs qui aggravent Histoire complète

Drapeaux rouges Traumatisme important récent, ou traumatisme leger si > 50 Perte de poids inexpliquée, fatigue, sueurs nocturnes Fièvre inexpliquée Immunosuppression Antécédent de cancer Drogue IV Douleurs nocturnes intenses Ostéoporosis Age >70

Drapeaux rouges Anesthésie en selle Deficit neurologique focal progressif ou symptômes incapacitants Anesthésie en selle Apparition récente d’une dysfonctionnement urinaire: rétention urinaire, mictions fréquentes, incontinence

Facteurs de risques Tabagisme Obésité Personne agée Femme Travail physique vigoureux Travail sédentaire Travail psychologiquement demandant Faible niveau d’éducation Eligible au compensation d’assurance Insatisfaction du travail Facteurs psychologiques : somatisation, anxiété, dépression

Examen physique 1. Observation: Cyphose, lordose exagérée, scoliose Hypermobilité ligamentaire Obèsité Racourcissment membres inférieurs Démarche: pied tombant (L4,L5), sur la pointe des pieds, sur les talons, position accroupie à debout 2. Palpation : douleur, spas musculaire 3. Amplitude de mvt

Reflexes: Moteur Rotuliens : L4 Achiléen : S1 Cutané plantaire: lésion centrale Moteur L2, L3: Flexion de la hanche L3,L4: Extension du genou L4,L5: Dorsiflexion du pied L5, S1: Flexion plantaire 98 percent of clinically important disc herniations occur at L4-5 and L5-S1

Toucher piqûre

Tripode (Straight leg raising en position assise) Lasègue (Straight leg raising en position couché) Distingué entre la raideur des ishiojambiers et l’irradiation radiculaire Lasègue croisé (crossed straight leg raising) : more specific for herniated disc (90%) Pouls périphérique Examen abdominal The straight leg raise test is useful to help confirm radiculopathy. The examiner raises the patient's extended leg with the ankle dorsiflexed, being careful that the patient is not actively "helping" in lifting the leg. The test is considered positive when the sciatica is reproduced between 10 and 60 degrees of elevation.

Tonus anal Sensation perianal

98 percent of clinically important disc herniations occur at L4-5 and L5-S1

Diagnostique differentiel

AAA - Facteurs de risque Age Tabagisme Hypertension Homme Caucasian Hx familiale Atcd d’aneuvrysme

AAA Examen abdominal sensible à 70% Presque 100% si tour de taille < 100 cm Echo +/- CT scan

Imagerie fréquemment non nécessaire 90 % des patients avec un mal de dos sans autre sx s’amélioreront rapidement Imagerie fréquemment non nécessaire Si pas de drapeaux rouges: pas de rayon-x durant les 4 à 6 premières semaines Particulièrement pour les jeunes en raison de l’exposition des gonades equivaut à 1 rayon x pulmonaire quotidiennment pendant un an (r/o tumeur, infection, instabilité, spondyloarthrose, spondylolisthesis

Scan et IRM Plus sensible que le rayon-x pour infection, cancer, hernie discale stenose spinale Toutefois, peut-être trouvaille fortuite et non relié àl’étiologie de la lombalgie Scan si pas lombalgie persistente au delà de 12 semaines

Scan et IRM Si lombalgie persistente au delà de 12 semaines --> faire un scan ou IRM

Quand référé? Indication de référer en neurochirurgie: Queue de cheval Suspicion d’une compression de la moelle osseuse par metastase Deficit neurologique progressif ou sévère Indication de référer à un neurologist ou physiatre Deficits neuromoteurs persistent après 4 à 6 semaines de tx consevateur Sciatica persistente, deficit sensoriel ou perte de reflex chez un patient avec un straight leg raising test +

Lombalgie mécanique aïgue - Traitement PAS DE REPOS AU LIT Encourager à rester mobile et à retourner aux activités quotidiennes et au travail des que possible AINS ou tylenol Relaxant musculaire hs Opiod seulement pour douleur sevère et de courte durée Massage yoga acupuncture ? Seulement évalué pour les cas chronique Pas d’avantage à ajouter un AINS à l’acetaminophène

Pas de bénéfice prouvé Plan d’exercice durant les 2 à 3 premières semaines Corset, atèle, traction Suggère de ne pas référer les patients en physio durant les 2 à 3 premières semaines Pas d’injection en aïgue --> à envisager seulement si tx conservateur échou

Tx de la lombalgie subaïgue (durée de 4 à 12 sem) et chronique (> 12 sem) PAS DE REPOS AU LIT Rester actif Acetaminophen, AINS pour exacerbation Opioid seulement pour courte durée si sx sévères Antidepresseur tricyclique (amytriptiline) chez patient avec ou sans dépression Plan d’exercices individualisé : exercice d’étirement et de renforcement Activités aérobique

Therapie cognitive comportemental Epidural glucocorticoids Acupuncture Yoga, massage Therapie cognitive comportemental Epidural glucocorticoids soulagement temporaire jusqu’à 6 sem Hernie discale seulement si ne désir pas une chirurgie ou pas candidat à la chirurgie Chemonucleolysis Traitement enzymatique chymopapain extrait de papaya (injection intradiscale )pour une hernie discale, Digère nucleus pulposus, annulus fibrosis intact si ne desir pas chx ou pas candidat Reaction allergique Augmentation de la douleur à court terme Moins efficace que la chirurgie

Modalités non suggèrés Ne pas changer de matelas pour un matelas plus ferme Ne pas utiliser de support lombaire Thérapie interferentiel, thérapie au laser niveau faible, diathermie d’onde courte, traction, TENS, echographie ou PENS T.I Courent alternant de fréquence moyenne Diathermie radiation electromagnetique d’onde courte TENS transcutaneous electrical nerve stimulation continous electrical impulse via electrode de surface PENS percutaneous electrical nerve stimulation insertion of acupuncture like needles and applying low level elctrical stimulation Intradiscal theray prolotherapie repetitive injection of irritant into ligament or attachement tendineux

Modalités non suggèrés Injection de glucocorticoid aux articulations facettaires, intradiscale, sacroiliac ou piriformis Bloque de la branche mediale Injection de la toxine du botulisme Thérapie électrodermale Dénervation avec radiofrequence prolothérapie

Traitement chirurgical Fusion vertébrale Remplacement d’un disque lombaire Discectomie Laminectomie

Fusion vertébrale Fusion de 2 ou 3 corps vertébraux Placement d’une grèfe osseuse entre les vertèbres +/- vice ou plaque

Discectomie Discectomie ouverte traditionelle Microdiscectomie Incision chirurgicale standard Souvent inclue une laminectomie Microdiscectomie Petite incision et microscope opérateur hemilaminectomie Peut-être fait en chirurgie d’un jour Procedure la plus souvent utilisée Les 2 méthodes sont équivalentes Complications rares

Discectomie Technique minimallement invasive Technique automatisée, laser, endoscopic Non supérieur à la discectomie traditionelle

Laminectomie Exérèse de la lamina +/- spinous process +/- fusion

Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion vertébrale Amélioration au suivi de 2 ans dans certaine études, pas de différence au suivi de 4 ans Augmentation des changements dégénératifs dans les segments adjacents

Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion seulement si lombalgie incapacitante sans radiculopathie pour > 1an Candidat chirugical Réadaptation intense (comprenant la thérapie cognitive comportementale) non disponible ou inefficace Non recommendé dans la plupart des cas Discuter option avec le patient: réadaptation interdisciplinaire à une efficacité similaire

Remplacement d’un disque lombaire Alternative nouvelle à la fusion vertébrale Avantages théoriques: Garde l’amplitude de mouvement diminue le dévelopment de changements dégénératifs dans les segments adjacents Similaire efficacité qu’à la readaptation Risques de complication plus élevés Présentement, donnés insuffisantes pour recommender cette procédure

Hernie discale avec radiculopathie Discectomie Aucune évidence que référer tôt pour une chirurgie améliore le résultat final, si il n’y a pas de déficits neuro sévères ou progressifs Améliration à court terme, mais équivalent à 1 à 2 ans de suivi Complication rare

Sténose spinale Laminectomie Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères ou progressifs incapacité fonctionelle Amélioration à court terme qui diminue avec le temps

Spondylolisthésie dégénérative (spondylosis) Site impliqué le plus souvent--> L4 Peut entrainer sténose spinale Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères ou progressifs, invalidité fonctionelle --> laminectomie +/- fusion Amélioration à court terme qui diminue avec le temps Augmentation des risques de complications avec fusion comparé à la laminectomie seule

Spondylolysis Chez les jeunes atlète L5 Aggravé par hyperextension Souvent asymptomatique ou résolution sans traitement Tx contreversé: Physio, restriction des activités, atèle

Spondylolisthésie isthmique Subluxation antérieure 2aire à spondylolysis Tx initiale similaire à spondylolysis Tx chirurgical (fusion +/- laminectmie) : Ne répond pas au tx conservateur Décallage progressif Décallage > 50% chez un enfant en croissance Déficit neuro Instabilité segmentaire

Traitement Clinique de la douleur Stimulation de la moelle épinière (risque de complication élevée 26 à 32%)

Prevention Pas d’évidence claire qu’il est possible de prévenir les maux de dos Exercice aérobique Exercice d’étirement et de renforcement Technique pour lever les objets : plier les genoux Bonne posture (alignement des oreilles avec les épaules, hanches et genous) Pas de talon haut Poids santé

Prévention Essayer différente position de sommeil Cesser de fumer Diète balancée : calcium et vitamin D

Références Uptodate WebMd