Menopause Ashraf Younan, MD, R1 2012.10.23

Le cycle menstruÉl

À l’adolescence, la maturation de l’axe H-H-O prendra en moyenne 2-5 ans. À la périménopause, le dérèglement des menstruations dû à la défaillance ovarienne prendra environ 2-8 ans.

Malgré celà, la femme vivant aujourd’hui en pays développé aura environ 450 cycles durant sa vie… Ce qui équivaut à environ 2250 jours de saignement (>6 ans) et 13.5 litres de sang.

DÉfinition de mÉnopause: Périménopause: La période de transition vers la ménopause naturelle au cours de laquelle le corps subit des changements endocriniens et biologiques résultant de la baisse de production d’hormone ovarienne. Périménopause peut durer de 2 á 8 ans avant la ménopause et se termine généralement après douze mois d'aménorrhée. Ménopause: un arrêt permanent des menstruations pour 1 an résultant d’une perte de l’activité folliculaire ovarienne.

Types de mÉnopause: Physiologique. (environ 51ans) Prématuré. (<40ans) Cause Médical. (Chirurgie, radiation, chemothérapie)

Organes cibles de l'oestrogène Os Vasomoteurs Urogénital Cœur Dents Seins

Conséquences de perte de l'oestrogène Symptoms: Bouffées de chaleure. (Précoce) Irritabilité. Insomnies. Trouble d’humeure. Changement physique: Atrophie vaginale (Intermédiaire) Atrophie de la peau Incontinence urinaire Maladies: Ostéoporose (Tardives) Maladies cardio-vasculaires Cancer Démence

Une bouffée de chaleur typique de la ménopause débute soudainement au niveau du thorax et monte rapidement au cou et au visage. Elle peut s’accompagner de sudations, de palpitations et d’anxiété. Elles surviennent souvent la nuit, ce qui peut entraîner un trouble du sommeil. Si les chaleurs ne sont pas typiques, il faut établir un diagnostic différentiel.

Diagnostic différentiel

>45 ans : Le diagnostic de ménopause se fait cliniquement après 12 mois d’aménorrhée en l’absence d’autres causes évidentes. Dans ce groupe d’âge, il est inutile de procéder au dosage hormonal. 40 à 45 ans : Il est suggéré de faire un bilan d’oligoaménorrhée. <40 ans : Il est aussi suggéré de faire un bilan d’oligoaménorrhée. Si ce bilan nous oriente vers une insuffisance ovarienne prématurée, il faut savoir que cette pathologie est le plus souvent de cause auto-immune. Il est donc recommandé de dépister les autres maladies auto-immunes et de référer la patiente au besoin. Ce diagnostic déborde du cadre du présent document.

Investigations: les taux de FSH > 30 UI/ml et associés à des concentrations d'estradiol < 10-20 pg/ml.

Quel bilan effectuer avant la prescription d'un THS Avant la prescription du THS, il est important de vérifier l'absence de contre-indications cliniques. Dans tous les cas, la prescription d’un THS ne modifie pas la surveillance proposée aux femmes ménopausées avec au minimum une mammographie tous les deux ans et des frottis tous les trois ans. Les examens complémentaires doivent donc être limités : - La mammographie doit dater de moins de 1 an. - Un bilan biologique minimum comportant un dosage du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun. -Il permet d'orienter la voie d’administration des estrogènes et d'éviter la voie orale en cas d'élévation des triglycérides ou d'autres troubles métaboliques ou vasculaires ( diabète, HTA....).

Traitement de mÉnopause

Effets indésirables de la THS Nausées Douleur mammaire Douloureuse période après l’arrêt Syndrome prémenstruel Gain de poids

Risque de THS Cancer du sein Maladie thrombo-embolique

Cancer du sein Le risque supplémentaire de développer un cancer de la THS ne persiste pas au-delà de 5 ans après l'arrêt du traitement. Les femmes prenant THS diagnostiqué avec le cancer du sein sont moins susceptibles d'avoir les tumeurs avec métastases et ont donc un pronostic amélioré.

Maladie thrombo-embolique Les œstrogènes naturels Les femmes prenant THS ont un pli 2-4 augmentation du risque de thrombo-embolie veineuse (TEV). Risque global reste petit : 1 en 5000 et la mortalité des évènements thrombo- emboliques veineux (ETV)est d'environ 1-2 %. Les femmes avec des antécédents de TEV devrait avoir dépistage du thrombophilie avant de recommander THS.

Le suivi d’une femme recevant un THS Le suivi de la femme ménopausée sous THS ne devrait pas différer de celui de la femme ménopausée ne prenant pas de THS. Ce suivi régulier permet d’assurer le dépistage des maladies qui surviennent fréquemment après 50 ans et de proposer une prévention des maladies responsables de handicap. • L’examen clinique est proposé de façon semestrielle et impose le contrôle de l’efficacité et de la tolérance du THS. • L’examen standard doit comporter : – Un examen général (TA, pouls, mesure de la hauteur, poids) – L’examen des seins ; – Un examen gynécologique. • La mammographie : - En l’absence de toute anomalie, elle est réalisée tous les deux ans environ. - En cas de lésion douteuse, comme des micro-calcifications ou des opacités mal systématisées, il ne faut pas hésiter à la répéter tous les ans et/ou d’alterner avec une échographie mammaire.

• Le bilan métabolique : En l’absence de facteur de risque vasculaire et normalement, il n’y a pas lieu de le recontrôler surtout s’il était normal avant le début du traitement et d’autant que la prise du traitement est associée à une amélioration du profil lipidique. • L’échographie utéro-ovarienne : Sa réalisation à titre systématique n’a pas à être proposée. Par contre, en cas de métrorragies ou de spotting, il s’agit du premier examen à demander en privilégiant sa réalisation par voie endo-vaginale. • La surveillance osseuse : Elle est surtout importante chez les femmes dont la raison principale de poursuivre un THS est la prévention du risque d’ostéoporose, notamment chez les femmes ayant au départ une diminution significative de leur masse osseuse. Les moyens de cette surveillance sont représentés par l’ostéodensitométrie et les dosages des marqueurs du remodelage osseux (marqueurs de la résorption et de la formation osseuse). En pratique, un 1er contrôle densitométrique (par une technique de référence validée, en pratique, l’absorptiométrie biphotonique à rayons X) est justifié 2 à 3 ans après la mise en route du traitement. Le but de cet examen est de s’assurer de l’absence de perte osseuse. Si le premier contrôle confirme l’absence de perte osseuse, il n’est pas utile de re-contrôler systématiquement l’examen densitométrique à distance, en dehors de cas particulier et/ou de modifications des modalités du traitement.

OstÉoporose Définition: un état de fragilité diffuse du squelette lié à une diminution de sa masse minérale et des altérations de la micro- architecture osseuse pouvant se compliquer de fractures à l'occasion de traumatismes minimes. Oestrogène Ostéoclastes Les fractures les plus typiques sont représentées par la fracture du poignet, le tassement des vertèbres et la fracture du col du fémur.

Coûts Financiers On estime le coût pour traiter l'ostéoporose et les fractures qui en résultent à 1,9 $ milliard chaque année au Canada seulement. Les soins à long terme, les frais hospitaliers et les soins de malades chroniques comptent pour la majorité de ces coûts.

Teste dépistage pour les femmes á risque Osteodensitometrie

IntÉrprÉtation des resultats

Traitement de l’ostÉoporose