TRAITEMENTS DE LA DOULEUR : LES ANTALGIQUES Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel Définitions & rappels Douleur : expérience sensorielle et émotion désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrites comme telles Antalgique / analgésique : Supprime les signes de la douleur sans en traiter les causes 2 catégories : analgésiques centraux antalgiques périphériques Rappels anatomo-pathologiques : Voies de la douleur : assurent la transmission d’un stimulus depuis des récepteurs périphériques (nocicepteurs) jusqu’au cortex Perception de la douleur : résulte du cheminement d’un influx nerveux nociceptif par une voie nociceptive jusqu’au cortex Cours IFSI Evreux St-Michel

Pathogénie de la douleur Douleur par excès de nociception : Localisation précise Présence constante avec des variations d'intensité Point de départ périphérique (organe ou tissu) Intégrité de la liaison nerveuse : le système de régulation physiologique fonctionne Douleur neuropathique : Localisation variable, parfois imprécise Grandes variations d'intensité, sur un fond douloureux constant Point de départ central (+/- tissulaire) Altération de la liaison nerveuse, supprimant le système de régulation physiologique (douleur fantôme…) Douleur psychogène : Rôle essentiel du psychisme Très polymorphe : somatisation, simulation, hypochondrie, hystérie,… Point de départ : psychisme du malade A ne pas confondre avec des douleurs imaginaires Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel Diagnostic Choix du traitement diagnostic rigoureux La douleur peut être décrite selon plusieurs critères : Caractère : aigu ou chronique, nociception ou neurogène Localisation, étendue, irradiation Particularités : - type (brûlure, piqûre, élancement) - rythme (diurne, nocturne, transitoire, prolongée) Facteurs déclenchants Intensité Le diagnostic comporte : Examen clinique (identifier une cause) Interrogatoire du malade (quand cela est possible) Etude du comportement douloureux Cours IFSI Evreux St-Michel

Diagnostic : mesure de la douleur Mesure de l'intensité : Échelle verbale Échelle visuelle analogique (EVA) +++ Points essentiels : Etablir une relation de confiance avec le malade Laisser suffisamment d'initiative au patient pendant l'entretien pour ne pas occulter certains aspects Prendre le temps de lui expliquer le traitement et de fixer avec lui des objectifs Cours IFSI Evreux St-Michel

Principes du traitement Principes de base : Traiter la cause de la douleur (si connue et accessible à un traitement) Supprimer la douleur : la douleur aiguë peut avoir une valeur de signe ≠ la douleur chronique → aucune raison que le malade souffre Prévenir la réapparition de la douleur : douleur chronique → traitement chronique Supprimer la mémoire de la douleur : la disparition de l'attente anxieuse est un facteur d'efficacité important Maintenir la vigilance du malade grâce à une adaptation soigneuse des doses Privilégier le confort du malade → préférer la voie orale, voir des dispositifs implantables ou automatisés à des stades avancés Cours IFSI Evreux St-Michel

Principes du traitement Règles d’utilisation des antalgiques : 1ère intention → voie simple, non invasive Choisir la molécule en fonction de l'intensité de la douleur (paliers de l'OMS) Traiter à horaires fixes, en fonction de la durée d'action du produit choisi Individualiser le traitement : efficacité, contre-indications, effets secondaires peuvent différer d'un malade à l'autre Prévenir les effets indésirables attendus Evaluer régulièrement efficacité et tolérance Modifier la posologie si pas de soulagement en 24 à 48h Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel L’échelle de l’OMS 3 paliers (ou niveaux), en fonction de la puissance antalgique Initialement proposée pour le traitement des douleurs chroniques liées au cancer Palier I : douleurs légères Antalgiques non morphiniques: aspirine, paracétamol, AINS  Adjuvants Palier II : douleurs modérées à sévères (et/ou échec des antalgiques de niveau I) Morphiniques faibles (Codéine, Tramadol)  paracétamol ou aspirine Palier III : douleurs intenses (et/ou échec des antalgiques de niveau II) Morphiniques forts  Adjuvants  Antalgiques non morphiniques Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel L’échelle de l’OMS Commencer au palier correspondant à l'intensité de la douleur Passage d'un palier à l'autre : Posologie du nouveau produit doit être d'emblée efficace Règles de substitution : Palier I à II : 60mg Codéine = 650mg d'Aspirine ou Paracétamol Palier II à III : 30mg Morphine orale = 200mg Codéine Ne pas associer les produits pour ↑ efficacité : ↑ risque d’effets indésirables risque d’antagonisme entre les molécules (ex : Nubain + Temgesic) Cours IFSI Evreux St-Michel

L’échelle de l’OMS PALIERS VOIE ORALE VOIE PARENTERALE RECTALE I Non morphiniques ± Adjuvants Aspégic® Dafalgan® Nurofen® Nalgésic® Perfalgan® II Opioïdes faibles ± Adjuvants Dafalgan codéiné® Contramal® III Opioïdes forts Skénan® Oxycontin® Morphine® Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Ne pas hésiter à utiliser la morphine (si antalgiques de paliers I et II insuffisants) Mécanisme d ’action : fixation aux récepteurs aux opiacés du SNC → inhibe la libération de substance P Indications : Douleurs chroniques par excès de nociception, néoplasiques, liée au SIDA… Crises hyperalgiques de l'infarctus du myocarde (↓ hyperactivité sympathique) Douleurs de l'embolie pulmonaire en l'absence de collapsus Douleurs des coliques néphrétiques Choix des doses : Efficacité : dose initiale de morphine orale ↔ dose équivalente au palier II lors de l’arrêt (en 2x/jour) Tolérance : Ø dépression respiratoire à la dose analgésique Prévenir d'emblée les effets indésirables par un traitement adapté, sans attendre qu'ils se manifestent Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Choix du schéma : heures régulières avec couverture de tout l'intervalle entre deux prises voie orale dès que possible doses suffisantes pour prévenir la douleur Trouver le schéma adapté au malade : Dose de couverture avec un produit à libération prolongée : Malade sortant du palier I ou II : utiliser les équivalences Malade "naïf" : commencer à 10mg x 2 de Morphine LP et maintenir la dose 24 à 48h Douleur de fond non contrôlée ↑ dose de 50% Ne jamais rapprocher les administrations Si des douleurs intenses persistent, on peut respecter des paliers de 6 à 12h Inter-doses éventuelles pour couvrir les pics de douleur Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Inter-doses : Accès douloureux transitoires spontanés ou provoqués (soins…) → opioïde d'action rapide et de durée brève Posologie : 1/6 à 1/10 de la dose de fond de 24h Fréquence trop élevée du recours aux inter-doses (>4/24h) → ↑ posologie du traitement de fond Rotation : Analgésie insuffisante, non satisfaisante (inter-doses +++) ou effets secondaires trop nombreux ou trop importants → tenter de changer d'opioïde pour obtenir une amélioration (ou une dégradation) de l'effet antalgique Mécanisme inconnu La moitié des patients cancéreux souffrent d'accès douloureux transitoires spontanés ou provoqués (mouvements, soins…) sous traitement de fond morphinique Augmenter la dose de fond de 30% si le malade consomme au moins 4 interdoses / 24h Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Voie transcutanée : Durogésic®, Matrifen® Dispositifs transdermiques (patchs) délivrant une quantité calibrée de Fentanyl pendant au moins 3 jours A coller sur une peau saine et glabre (en variant les emplacements) Formes délivrant :12,5 / 25 / 50 / 75 et 100 µg/h de Fentanyl A utiliser de préférence après une phase de titration par la morphine orale N.B : nombre de µg/h du patch ≈ nombre de mg de morphine injectable nécessaire par jour (ne dispense pas d’une évaluation effective de l’efficacité du traitement pour chaque malade) Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Montée en puissance… Augmentation de posologie : 1ère augmentation : 50% en plus de la dose initiale Augmentations suivantes : 30% de plus que la dose précédente Pas de limite tant que le malade souffre (pas de risque de dépression respiratoire) Passage à la voie injectable : 2 raisons : efficacité supérieure et (surtout) lorsque la voie orale n'est plus utilisable (troubles de la conscience, malade intubé…) Règle : 10mg de morphine injectable = 20 mg de morphine orale Modes d'administration : injections flash : IM ou IV (changer régulièrement de site) ou épicrannienne à demeure systèmes particuliers de dispensation : chambre implantable, cathéter central, pompe externe (à cassette) ou implantable… * La moitié des patients cancéreux souffrent d'accès douloureux transitoires spontanés ou provoqués (mouvements, soins…) sous traitement de fond morphinique Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Effets indésirables : Nausées et vomissements : ≈ ⅓ patients en début de traitement Traitement : anti-nauséeux (Primperan…) ou neuroleptiques (Largactil ou Haldol) qui potentialisent l'effet analgésique Cèdent généralement dans la 1ère semaine ou lors ↑ dose : les faibles doses sont les plus émétisantes Somnolence : Effet de début de traitement (≈10 jours) ↓ dose, puis la remonter par paliers de 2 à 3 jours (si le contrôle de la douleur le permet) Si elle persiste → rechercher une cause (maladie, traitement associé…) Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Effets indésirables : Constipation : Constante Combattre son apparition : Systématiquement Laxatif au long cours (type lactulose) Massages abdominaux Régime riche en fibres Dépression respiratoire : Si elle apparaît (dépassement de la dose analgésique ou sensibilité particulière) → ↓ dose de 20% et envisager une co-analgésie Si elle est importante → mettre le patient sous oxygène Dépression grave → antagoniste (Naloxone), éventuellement répété car demi-vie courte (45 à 90 minutes selon les malades) Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes forts (palier III) Rappels - législation des stupéfiants : Antalgiques morphiniques = stupéfiants = médicaments toxicomanogènes En ville : prescription sur ordonnance sécurisée (modèle infalsifiable, filigranes…), quantités prescrites en toute lettre A l’hôpital : Dotation établie par accord entre le médecin chef de service et le pharmacien Dépôt à la pharmacie des signatures des médecins autorisés Seul le cadre infirmier ou un(e) IDE ayant délégation écrite peut aller chercher les stupéfiants à la pharmacie, avec: fiche de récapitulation (quantité en dotation, quantité consommée, quantité demandée), signée par un médecin habilité fiche de relevé nominatif (nom du patient, nom du produit, dose administrée, nom du prescripteur, nom et signature de l’IDE qui a administré) ordonnances nominatives Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes faibles (palier II) Codéine, Dihydrocodéine et Tramadol Dérivés opioïdes "faibles" car faible affinité pour les récepteurs morphiniques → effets antalgiques et indésirables moindres Souvent associés à des antalgiques de pallier I : Modes d’action complémentaires → potentialise l'effet de chacun des constituants Paracétamol = antalgique périphérique de choix pour ces associations Passage à ce niveau légitime en cas de douleurs modérées à intenses ou résistantes aux antalgiques de pallier I Indications : Palier II du traitement de la douleur Antitussif Anti-diarrhéique Cours IFSI Evreux St-Michel

Opioïdes faibles (palier II) Contres- indications : Asthme Insuffisance respiratoire Défaillance hépatique ± CI du médicament associée Effets indésirables : Constipation Somnolence Nausées et vomissements Difficultés respiratoires Eviter l’utilisation prolongée car ce type de composés expose à une dépendance physique Cours IFSI Evreux St-Michel

Non morphiniques (palier I) Paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Aspirine, Ibuprofène... 1ère intention en cas de douleur faible ou modérée Effets indésirables : gastriques +++ Surdosage → troubles graves Cours IFSI Evreux St-Michel

Paracétamol (palier I) Actions pharmacologiques : Antalgique d’action rapide (bon spectre d’action) Antipyrétique Peu ou pas anti-inflammatoire Préféré chez l’enfant Mécanisme d’action : ↓ synthèse prostaglandines par inhibition centrale et périph. de la cyclo-oxygénase Pharmacocinétique : Absorption : voie orale , résorption digestive rapide et complète Distribution : pic plasmatique en 30 à 60 min. après la prise ; ½ vie 2-3h Métabolisme : hépatique (glutathion) → 80 à 90% de métabolites solubles + 10 à 20% d’un métabolite toxique lorsqu’il s’accumule dans l’organisme (surdosage) Elimination : voie rénale essentiellement Cours IFSI Evreux St-Michel

Paracétamol (palier I) Indications et posologies : Voie orale : 3g/24h en 3 ou 4 prises espacées de 4h (max. 4 g/24h en 4 prises) Douleurs post opératoires : 1 à 2g, 1 à 4x/24 h en IV Prudence chez les sujets alcooliques chroniques, dénutris ou présentant une insuffisance hépatocellulaire chez qui enzymes hépatiques ↓ Effets indésirables : Rares (bonne tolérance, notamment digestive) Utilisation possible chez la femme enceinte ou allaitante Cours IFSI Evreux St-Michel

Paracétamol (palier I) Surdosage : Hépatites graves à partir de 10 à 15g en prise unique chez l'adulte Hépatite fulminante avec insuffisance hépatocellulaire évoluant vers l'encéphalopathie hépatique possible en cas d'intoxication sévère 2ème au 4ème jour : douleurs hypochondre droit, hépatomégalie et ictère Si l’atteinte n’est pas majeure → normalisation facteurs hépatiques en 5 jours Traitement : Evacuation gastrique (6 premières heures) Antidote = N-acétylcystéine (Fluimucil®) : 150mg/kg en 15min dans 200 ml de G5%, puis 50 mg/kg en 4h dans 500mL de G5%, puis 100mg/kg en 16h dans 1L de G5% adaptation en fonction de la paracétamolèmie, dont la gravité est évaluée par le nomogramme de Prescott Cours IFSI Evreux St-Michel

Aspirine et salicylés (palier I) Actions pharmacologiques : Anti-inflammatoire Antipyrétique Antiagrégant plaquettaire Mécanisme d’action : inhibition de la cyclo-oxygénase = enzyme qui intervient au sommet d’une cascade de réactions aboutissant à la formation de substances impliquées dans : L’inflammation (rougeur, douleur…) La fièvre L’agrégation des plaquettes sanguines (à faible dose seulement) La protection de la muqueuse de l’estomac Cours IFSI Evreux St-Michel

Aspirine et salicylés (palier I) Pharmacocinétique : Absorption : digestive rapide et complète (action en 30min pendant 4 à 6h) Distribution : liaison 80% protéines plasmatiques Métabolisme : hydrolyse intestinale et hépatique rapide en dérivés inactifs Elimination : excrétion rénale (50% en 24h) Indications et posologies : Douleurs d'intensité modérée avec ou sans composante inflammatoire Enfant → Paracétamol en raison du risque de syndrome de Reye Antécédents d'ulcères gastriques ou duodénaux, d'insuffisance rénale, d'asthme → utilisation prudente Posologies maximales : Adulte : 2g/prise, max. 4-6 g/24h ou 1g/injection (max 4 injections/24h) Enfant : - 80mg/kg/24h de 0-30 mois puis en 4 prises (/6h) - 100mg/kg/24h jusqu’à 15 ans en 4 prises (/6h) Cours IFSI Evreux St-Michel

Aspirine et salicylés (palier I) Contre-indications : Allergie à l’aspirine Maladies hémorragiques  et risques d’hémorragie Ulcère gastro-duodénal et hémorragies digestives Grossesse au 3ème trimestre : toxicité fœtale cardio-pulmonaire et rénale + allongement du temps de saignement de la mère et l’enfant Effets indésirables : Troubles gastro-intestinaux : troubles digestifs bénins +++ (épi-gastralgies, nausées, douleur abdominale…), ulcères Insuffisance rénale fonctionnelle (sujets à risques) Asthme et bronchospasme Réactions cutanées : parfois mortelles (syndromes de Lyell, de Stevens-Johnson, purpura…) + réactions bénignes (urticaire, rash...) Réactions hématologiques (thrombopénie, leucopénie…) Syndrome de Reye : exceptionnel (enfant traité au cours d’infections virales) → insuffisance hépato-cellulaire et encéphalopathie aiguë → ½ † Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel Aspirine (palier I) Surdosage : Fréquent et grave chez l’enfant (évolution peut être fatale) Dose toxique = 10g en prise unique chez l’adulte et 100mg/kg chez l’enfant Signes cliniques (en quelques heures) : Neurosensoriels (précoces chez l’enfant) : vertiges, céphalées, sensation d’hypoacousie, bourdonnements d’oreilles Digestifs : douleurs épigastriques, vomissements, nausées Gravité = modifications de l’équilibre acido-basique 1) Alcalose respiratoire secondaire à une hyperventilation liée à la stimulation des centres respiratoires par l’acide salicylique 2) Acidose métabolique 3) Hypoglycémie, fièvre, troubles de l’hydratation Traitement : Lavage gastrique (jusqu’à 2h) Traitement épurateur par alcalinisation des urines ou épuration extra-rénale en cas d’intoxication sévère Traitement symptomatique : correction des troubles de l’hydratation, de l'hypokaliémie, des troubles métaboliques. Cours IFSI Evreux St-Michel

Cours IFSI Evreux St-Michel Autres AINS (palier I) Automédication → peser le rapport bénéfices risques en raison d’une pharmacovigilance riche Pharmacocinétique : Absorption : digestive Distribution : forte liaison aux protéines plasmatiques Métabolisme : hépatique Elimination : rénale A.I.N.S. d’action brève (½-vies = 0,25 à 6,8h : profenid, indocid ...) A.I.N.S d’action longue (½-vies =13 à 68h : arthrocine, apranax, feldène, ...) Indications : Rhumatologie essentiellement : lombalgie, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante… Cours IFSI Evreux St-Michel

Autres AINS (palier I)