Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013 ANTI-HYPERTENSEURS Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

Diurétiques Généralités : Rappels : Diurétique = toute substance qui ↑ vol. urines ↑ élimination sodium et eau dans urines → luttent contre la surcharge hydrosodée (œdème, ascite…) → ↓ volume sanguin → ↓ travail cardiaque (PA = DC x RP) 2 types : hypokaliémiants et hyperkaliémiants Rappels : Néphron = unité fonctionnelle du rein = corpuscule de Malpighi et tube urinifère Corpuscule de Malpighi = glomérule + capsule de Bowman  Tube urinifère = tube contourné proximal (TCP) + anse de Henlé + tube contourné distal (TCD) + tube collecteur (TC)

Diurétiques Mécanisme d’action des ≠ classes : Diurétiques de l’anse de Henlé : Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau de l’anse de Henlé Action qui persiste en cas d’IR Hypokaliémiants Action puissante, rapide et brève Diurétiques thiazidiques : Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau du segment de dilution (TCD) Action progressive et modérée Anti-aldostérones : Inhibition de la résorption Na+ au niveau du TCD Hyperkaliémiants Action modérée et prolongée (après arrêt du ttt) Diurétiques osmotiques L’excrétion du K+ se faisant schématiquement au niveau du TCD et en échange du Na+, les diurétiques de l’anse et thiazidiques ↑ élimination K+ ≠ antialdostérones Diurétiques osmotiques : de part leur osmolarité élevée ils entrainent une élimination d’eau et d’électrolytes

Diurétiques Produits : Diurétiques de l’anse de Henlé : Furosémide (Lasilix®), Bimétanide (Burinex®), Pirétanide (Eurelix®) Diurétiques thiazidiques et apparentés : Hydrochlorothiazide (Esidrex®) Xipamide (Lumitens®), Indapamide (Fludex®), Ciclétanine (Tenstaten®) Anti-aldostérones : Spironolactone (Aldactone®), Canrénoate de K (Soludactone®) Diurétique osmotique : Mannitol : perfusion IV comme antioedémateux (œdème cérébral…) et dans les diurèses forcées (intoxications, ttt au cisplatine…) + Nombreuses associations : Spironolactone + Furosémide (Aldalix®) Amiloride + Thiazidique (Moduretic®) … Amiloride = pseudo-antialdostérone

Diurétiques Indications : Données cinétiques : Diurétiques de l’anse : VO : HTA, œdèmes, rétension hydrosodée d’origine cardiaque, hépatique ou rénale Voie parentérale : urgences : OAP, IC aiguë, poussées hypertensives, hypercalcémies sévères Thiazidiques : HTA, rétentions hydrosodées, hypercalciurie avec lithiases urinaires récidivantes Anti et pseudo-antialdostérone : HTA, rétension hydrosodée en l’absence d’IR, hyperaldostéronisme primaire, association aux diurétiques hypokaliémiants Données cinétiques : Furosémide : utilisable en urgence car action rapide (15 min IV, 30 min VO) mais brève Anti-aldostérone : prolongation d’action après arrêt

Diurétiques Effets indésirables : Liés à la déplétion hydrosodée : Hyponatrémie avec hypovolémie et hypotension orthostatique Déshydratation IR fonctionnelle Hyperuricémie Liés au mode d’action : Hypokaliémie avec tous sauf anti-aldostérones Hyperkaliémie avec les anti-aldostérones Liés à une classe : Diurétiques de l’anse et thiazidiques : hyperglycémie modérée, réactions allergiques cutanées ototoxicité (association dangereuse avec les aminosides) Diurétiques hyperkaliémiants : troubles digestifs anti-aldostérones : troubles sexuels réversibles (gynécomastie, aménorrhée, impuissance)

Diurétiques Contre-indications : Précautions : Diurétiqes de l’anse : Allergie aux sulfamides Obstacles sur les voies urinaires Thiazidiques : HypoK, HypoNa IR sévère Diurétiques hyperkaliémiants : HyperK, HypoNa IR aiguë Précautions : Complémentation potassique : pas systématique Risque d’hypokaliémie : sujet âgé, dénutri, ttt digitalique

Diurétiques Administration : Surveillance du traitement : VO +++ Éviter la prise trop proche du coucher Surveillance du traitement : Clinique : selon la pathologie (TA, ECG) Biologique : Kaliémie (1 et 3 mois au début) car signes cliniques d’hypoK (crampes, asthénie..) d’apparition tardive Natrémie Protides, hématocrite (reflets de la déshydratation et de l’hypovolémie) Créatinine et urée sanguine (fonction rénale) Uricémie, glycémie, calcémie Diurèse de 24h Poids

Bêta-bloquants Mécanisme d’action : Antagonistes spécifiques des cathécolamines (A, NA, DA) au niveau des récepteurs -adrénergiques du cœur, des bronches et des vaisseaux Spécificités : Action cardio-sélective sur les 1 cardiaques : ↓ risque de bronchoconstriction, de vasoconstriction périphérique (phénomène de Raynaud) et d’aggravation des hypoglycémies Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) : ↓ effet bradycardisant (stimulation partielle des ) Effet Stabilisant de membrane (ESM) : ↑ action anti-arythmique Actions principales : Effets cardio-vasculaires Anti-arythmique Anti-angoreux Anti HTA (mécanisme inconnu) Actions collatérales : bronchoconstriction et ↑ sécrétions gastriques et péristaltisme intestinal

Bêta-bloquants Produits : Cardiosélectifs, ASI+, avec ESM : Acébutolol (Sectral®), Céliprolol (Célectol®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique : Métoprolol (Seloken®, Lopressor®), Nébivolol (Nébilox®, Temerit®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale : Aténolol (Tenormine®), Bétaxolol (Kerlone®), Bisoprolol (Detensiel®, Cardensiel®) Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique : Propranolol (Avlocardyl®) Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale : Nadolol (Corgard®), Timolol (Timacor®) Non cardiosélectifs, avec ASI +++, élimination hépatique et rénale : Pindolol (Visken®) Non cardiosélectifs, sans ASI, avec activité α-bloquante : Labétalol (Trandate®), Carvédilol (Kredex®)

Bêta-bloquants Indications : Données cinétiques : VO : HTA (1ère intention avant 40 ans) Prévention des crises d’angor Ttt post IDM, troubles du rythme IV : ttt d’urgence de l’IDM, de l’HTA sévère, de troubles du rythme Autre : ttt du glaucome en collyre Données cinétiques : Hydrophiles (Sotalol, Nadolol, Aténolol) : peu métabolisés Lipophiles (Propranolol, Alprénolol Oxyprénolol) : fortement métabolisés et passent la BHE (états dépressifs, cauchemars, insomnies)

Bêta-bloquants Effets indésirables : Imposant l’arrêt du ttt : Bradycardie sévère IC Chute tensionnelle BAV Hypoglycémie Syndrome de Raynaud Bronchospasme Peu graves : Asthénie Troubles digestifs Insomnies Cauchemars Extrémités froides Divers : masquage des signes de l’hypoglycémie (palpitation, tachycardie)

Bêta-bloquants Contre-indications : Précautions : Bradycardie sévère (<50 bttmt/min) IC Syndrome de Raynaud et artériopathie périphérique Asthme Allaitement Précautions : Ne jamais interrompre brutalement un ttt : risque d’effet rebond avec crise d’angor et mort subite

Bêta-bloquants Administration : Surveillance du traitement : VO : conserver même moment de prise IV : sous contrôle ECG et TA Posologies individuelles et progressives Surdosage : atropine,  stimulants, glucagon Surveillance du traitement : Rythme cardiaque TA couché (efficacité) et debout (hypotension orthostatique) Apparition de signes d’IC, de troubles de la conduction

Inhibiteurs calciques Mécanisme d’action : Blocage de l’entrée du calcium dans les cellules → relaxation des cellules musculaires des artères et des coronaires et des cellules musculaires lisses Action principale : Dihydropyridines (DHP) : effets vasculaires > effets cardiaques Vasodilatation artérielle → ↓ TA ↓ consommation O2 , DC inchangé → ↓ travail cardiaque Autres inhibiteurs calciques : Propriétés anti-angoreuses Effets bradycardisants et anti-arythmiques

Inhibiteurs calciques Produits : DHP : Nifédipine (Adalate®), Nicardipine (Loxen®), Nitrendipine (Nidrel®), Amlodipine (Amlor®), Isradipine (Icaz®), Félodipine (Flodil®), Lacidipine (Caldine®), Manidipine (Iperten®), Lercanidipine (Lercan®) Nimodipine (Nimotop®) Autres inhibiteurs calciques: Diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®), Vérapamil (Isoptine®), Bépridil (Unicordium®)

Inhibiteurs calciques Indications : Variables selon les produits Angor HTA (associations Nifédipine + -bloquants) Syndromes de Raynaud Certains troubles du rythme Poussées hypertensives : Nicardipine injectable (Loxen®) Effets indésirables : Fréquents : Dus à la vasodilatation artérielle Généralement transitoires (début de ttt) Céphalées, rougeur de la face, bouffées vasomotrices, œdème des membres inférieurs, hypotension et tachycardie Rares : asthénie, nausées, douleurs gastriques, allergies

Inhibiteurs calciques Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse Allaitement Précautions : Hypotension Troubles du rythme Bradycardie Sujet âgé

Inhibiteurs calciques Administration : VO +++ Loxen IV dans G5% Interactions avec le Dantrolène (Dantrium®) : risque de FA Surveillance du traitement : Clinique: Contrôle régulier de la TA (couché et debout) Fréquence cardiaque ECG Oedèmes des membres inférieurs Biologique : dosage des transaminases

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Généralités : Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) : Rénine : angiotensinogène → AT I (pas d’activité) Enzyme de conversion (EC) : AT I → AT II (activité biologique) AT II : substance endogène vasoconstrictrice → régulation PA → sécrétion d’aldostérone → favorise la réabsorption du Na+ et de l’eau Mécanisme d’action : Famille homogène : tous le même mode d ’action sur SRAA Inhibition de l ’EC → ↑ activité rénine plasmatique, ↓ AT II et aldostérone Action principale : ↓ PA + ↑ DC à long terme Actions collatérales : pas de tachycardie réflexe, pas d’hypotension orthostatique, effet bénéfique pour le rein

IEC Produits : Indications : Données cinétiques : Captopril (Lopril®), Enalapril (Renitec®), Lisinopril (Zestril®), Quinapril (Acuitel®), Périndopril (Coversyl®), Ramipril (Triatec®), Cilazapril (Justor®), Trandolapril (Odrik®)… Indications : HTA IC congestive Post infarctus Associations IEC + diurétiques thiazidiques : HTA Données cinétiques : Métabolisation hépatique (sauf Lisinopril) Elimination rénale (↓ posologie si IR sévère)

IEC Effets indésirables : liés à la dose Contre-indications : Fréquents : céphalées, asthénies, ↑ transitoire de la kaliémie Autres : Allergies cutanées Toux persistante Troubles hématologiques ↑ transaminases et créatinine sanguine, protéinurie Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse et allaitement Précautions : Posologie initiale la + faible possible

IEC Administration : Surveillance du traitement : VO uniquement Interactions : association déconseillé avec les diurétiques hyperkaliémiants Surveillance du traitement : Surveillance clinique : celle du patient hypertendu Surveillance biologique : bilan avant, au début puis tous les 6 mois : kaliémie, créatininémie, NFS, protéinurie

Antagonistes de l’AT II (ARA II) Mécanisme d’action : Inhibition de l ’action vasoconstrictrice de l ’AT II (≠ IEC : ↓ taux plasmatique de l ’AT II) Action principale : ↓ PA Produits : Losartan (Cozaar®), Valsartan (Nisis®, Tareg®), Irbésartan (Aprovel®), Candésartan (Atacand®, Kensen®), Telmisartan (Pritor®, Micardis®), Eprosartan (Téveten®), Olmésartan (Alteis®, Olmetec®) Indications : HTA essentielle 2nde intention : association à un diurétique hypokaliémiant

ARA II Effets indésirables : Administration : Toux (moins que les IEC) Risque d ’hypotension artérielle brutale et/ou d’IR en cas de déplétion hydrosodée préalable ou d’IC Hypotension orthostatiques, céphalées, vertiges, asthénie... Effets majorés en cas d’hypovolémie ou de déplétion hydrosodée Administration : VO uniquement Posologie : attendre 4 à 8 semaines avant de décider d ’augmenter ou d ’associer un diurétique hypoK Interactions : association CI avec les diurétiques hyperkaliémiants, lithium, IEC, potassium

ARA II Précautions : Surveillance du traitement : Corriger toute hypovolémie ou déplétion hydrosodée préalablement à la mise en route du traitement Surveillance du traitement : Potassium Créatinine NFS Transaminases

Anti-hypertenseurs centraux Généralités : Utilisés essentiellement dans le ttt de l’HTA EI → pas en 1ère intention Mécanisme d’action : Stimulent les récepteurs adrénergiques centraux (régulateurs de la TA) Vasoconstriction périphérique Bradycardie modérée

Antihypertenseurs centraux Données cinétiques Résorption rapide Métabolisme hépatique Elimination rénale Produits : Méthyldopa (Aldomet®), Rilmpénidine (Hyperium®), Clonidine (Catapressan®), Moxonidine (Physiotens®) Indications : HTA en 2ème intention

Anti-hypertenseurs centraux Effets indésirables : fréquents mais généralement bénins Neurologiques centraux : sédation et troubles psychiques (tendances dépressives) Cardio-vasculaires : hypotension orthostatique Digestifs : nausées, vomissements, sécheresse buccale Effet rebond à l ’arrêt du ttt Aldomet® : troubles hématologiques, hépatiques, allergiques cutanés CI : Communes : syndrome dépressif

Anti-hypertenseurs centraux Administration : Association déconseillées avec : alcool, IMAO non sélectifs, antidépresseurs tricycliques Aldomet® : déconseillé avec la Lévodopa (Modopar®, Sinemet®), lithium Précautions : Instaurations du ttt à doses progressives Pas d ’arrêt brutal du ttt Surveillance du traitement : Tous : TA en position couchée et debout (hypotension orthosatique) Aldomet : NFS et bilan hépatique

Vasodilatateurs anti-hypertenseurs Généralités : Ttt de l’HTA et de l’IC (2ème voire 3ème intention car EI) Voie parentérale : ttt d ’urgence des poussées hypertensives Mécanisme d ’action : ≠ selon les produits Action principale : vasodilataion artériolaire avec ↓ TA Eupressyl® : vasodilatation veineuse également Produits : Prazosine (Minipress®, Alpress LP®), Uradipil (Eupressyl®, Mediatensil®), Minoxidil (Lonoten®), Nitroprussiate (Nitriate®)

Vasodilatateurs anti-hypertenseurs Indications HTA après échec des autres ttt Ttt d ’urgence des poussées hypertensives sévères, Hypotension contrôlées au cours d ’interventions chirurgicales Certaines insuffisances ventriculaires gauches aiguës pour le Nitritate Effets indésirables : Communs : céphalées, nausées, vomissements, rétension hydrosodée, hypotension orthostatique Surveillance : TA en position couchée et debout Ionogramme Nitriate : équilibre acido-basique + dosage journalier des thiocyanates