Martine, Laetitia, Marion, Marine, Sandra Situation clinique portant sur la prise en charge d’un patient souffrant de dyspnée et de syndrome coronarien aigu Martine, Laetitia, Marion, Marine, Sandra

Synthèse d’entrée Motif d’entrée: Mme T, 88ans, est entrée le 2/03/10 pour dyspnée et orthopnée en service de cardiologie 4/3 suite à une chute à domicile. dyspnée: difficulté à respirer orthopnée: dyspnée intense en position couchée obligeant le patient à se mettre assis ou debout Diagnostic : décompensation cardiaque globale sur probable surinfection bronchique

Physiopatho A l’examen clinique, les signes de l’IC : IC droite: -OMI bilatéraux, blancs, mous -reflux hépato-jugulaires IC gauche: -crépitants bilatéraux confirmés à la RP Dans l’IC : le cœur défaillant quand le débit cardiaque est incapable de satisfaire en toutes circonstances aux besoins de l’organisme

Défaillance cardiaque droite: Le VD devient défaillant quand la pression qui se dvp de sa cavité, sous l’effet de la contraction du myocarde est inférieure à celle nécessaire pour propulser efficacement le sang dans l’artère pulmonaire. Le VD ne se vide pas complètement. L’OD et les VC contiennent un excès de sang qu’elles ne peuvent évacuer. Cela se répercute de façon rétrograde dans tout le système veineux : il apparaît un OMI ainsi que le reflux hépato-jugulaire.

Défaillance cardiaque gauche : Elle survient quand la pression développée dans le VG par la contraction du myocarde est insuffisante. Il ne peut éjecter de façon satisfaisante dans l’aorte le sang qu ’il reçoit. Ses causes peuvent être la maladie ischémique du cœur (SCA). Cela réduit l’efficacité du myocarde. Par l’HTA, le travail du cœur est accru en raison d’une résistance systémique augmentée. La défaillance du VG entraîne la dilatation de l’OG ainsi qu’une augmentation rétrograde de la pression dans la circulation pulmonaire; cela entraîne aussi une augmentation de la pression dans les cavités cardiaques droites. L’IC devient globale. La congestion dans les poumons entraîne un œdème pulmonaire et une dyspnée.

ATCD significatifs : HTA traitée par Amlor (inhibiteur calcique). Elle rend les artères moins compliantes sous la pression du flux sanguin, et en amont il y a souffrance du muscle cardiaque. Diabète type 2 traité par Diamicron (ADO). Facteur de risque car il favorise les plaques d’athérome et peut entraîner une thrombose, une ischémie, un SCA.

Surpoids qui favorise l’HTA et le diabète. SCA ST- traité médicalement en février 2010 par Bisoprolol (= bétabloquant, arrêt brutal provoque des décompensations cardiaque), Ikorel (= tt anti-angoreux) et Plavix, Kardégic (=anti-agrégant plaquettaire). C’est une ischémie d’une zone du muscle cardiaque liée à une thrombose d’une artère coronaire. Trachéomalacie : ramollissement de la trachée due à l’altération ou la disparition des anneaux cartilagineux et qui provoque une gêne respiratoire, voire des infections pulmonaires récidivantes. D’où la mise en place des 2L d’ O2 à domicile.

ATCD pris en compte pour la PEC globale Parkinson Ulcére gastro-duodénal traité par gaviscon (protecteur gastrique) et par inexium (IPP). Humeur dépressive liée au décès récent de son fils traitée par Deroxat 20 (antidépresseur)

Histoire de la maladie: Depuis une quinzaine de jours, aggravation d’une dyspnée + toux grasse. Dans la nuit du 1 au 2 mars, Mme T a fait une chute mécanique à son domicile en voulant aller sur le montauban : a glissé, sans perte de connaissance, ni douleur thoracique, ni malaise. Le bip alarme s’est enclenché. Le médecin de garde s’est déplacé, a diagnostiqué une décompensation cardiaque et lui a administré 80mg de Lasilix pour diminuer la volémie, baisser la tension, la dyspnée et les oedèmes.

Sens de l’intervention : -traiter la phase aiguë de l’insuffisance cardiaque -éviter les complications -surveillance : syncope + défaillance cardiaque = risque de mort subite -bilan biologique et ECG

Autonomie de la personne Avant l’hospitalisation, Mme T est en surpoids, marche avec un déambulateur et a besoin d’une aide partielle à la toilette d’où la présence d’aides-ménagère à domicile. Pendant l’hospitalisation, Mme T est au repos au lit, a besoin d’aide à l’installation aux repas, à la toilette, elle est incontinente. Ses ressources: -ses 6 enfants -les aides à domicile (aide-ménagères + IDE) -son bip alarme Son lieu de vie : Mme T vit seule à son domicile

Problèmes de santé Problème de décompensation cardiaque A l’arrivée: - les BNP à 397. Hormones sécrétées dans les ventricules, sa concentration s’élève lors d’un excès de pression dans les cavités, c’est un marqueurs de l’insuf cardiaque. Normes <50pg/ml - ECG donne un rythme sinusal avec quelques ESA donc pas de troubles majeurs du rythme cardiaque. - Troponine à 0,10. Protéine spécifique du myocarde; si lésion alors passage de la protéine dans le sang. Marqueur spécifique du SCA. Norme <0,04 microg/L - OMI lié à l’HTA et IC d’où prescription Lasilix 80mg. D’où pertes hydriques et de sels avec risque d’hyponatrémie et hypo/hyperkaliémie. En plus, on limite l’apport de sel dans les IC Natrémie a 145 mmol/L.

Perturbation des échanges gazeux Liée à l’IC et trachéomalacie se manifestant par : -une sat à 78% -polypnée à 32btt/min -crépitants D’où une prescription d’O2 à 2,5L, Atrovent + Bricanyl (broncho-dilatateurs) et VNI (ventilation non invasive avec pression positive pour ouvrir les alvéoles) de 12H à 13H20 Au fil de la journée, la sat augmente.

Risque hémorragique Lié à la chute et aux anti-aggrégants plaquettaires se manifestant par de multiples hématomes D’où la surveillance des épistaxis, des gingivorragies, des hématuries, des otorragies, des rectorragies… Problème d’incontinence urinaire Lié à l’introduction du Lasilix, du repos au lit et à la fatigue se manifestant par des changes souillés D’où surveillance de la diurèse et des OMI pour évaluer l’efficacité des diurétiques

Problème de déséquilibre du diabète Lié à ses ATCD, l’alimentation et tt se manifestant par une hyperglycémie à l’entrée à 2,18g/L. Risque infectieux Lié à sa perfusion et à sa probable surinfection bronchique Difficulté à effectuer ses auto soins Liée à son alitement, à sa fatigue et sa dyspnée D’où une aide à la toilette et aux mobilisations

synthèse de fin d’hospitalisation Cette patiente présente toujours une décompensation cardiaque. Elle a donc été mise sous risordan (dérivé nitré vasodilatateur) dans la nuit du 2 au 3 mars car elle est en hypertension à 18/8. Ceci pour ne pas aggraver sa décompensation cardiaque. Le risordan est arrêté à 6h car la tension est à 10/6. Quant aux OMI et à l’épanchement pleural, ils diminuent car la diurèse est estimée à 2L800.

La perturbation des échanges gazeux est toujours présente avec une dyspnée à l’effort la nuit du 2 au 3. Elle se sent mieux le matin du 3. Elle est en hypercapnie à 95mmHg cad taux trop élevé de CO2 dans le sang; et une quasinormoxye à 78mmHg cad un taux normal d’ O2 dans le sang. CAT : -arrêt O2 - position VNI toutes les 4h pendant 30min pour améliorer la respiration - aérosol Bricanyl + Atrovent 3x/j pour fluidifier les sécrétions et faciliter l’expectoration, ainsi améliorer la respiration

Le risque hémorragique n’a pas évolué Le risque hémorragique n’a pas évolué. Il y a toujours des hématomes qui ont été vu par l’interne. Nous attendons les indications pour réadapter les tt plavix et kargégic. Mme T présente toujours une incontinence urinaire liée au lasilix et à une diurèse importante se manifestant par des changes souillés. Quant au diabète , il tente à s ’équilibrer avec une valeur à 1,56g/L le 3. Elle a toujours une difficulté à effectuer ses auto soins du fait de son immobilisation liée à la VNI, sa dyspnée d’effort, sa perfusion. Le risque infectieux est toujours présent.