Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information Obligation pour les établissements de santé depuis loi du 31/07/1991 de procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité et de transmettre aux services de l'état et à l'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité Article L 6113-7 et 8 du CSP

Le PMSI Programme médicalisé des systèmes d’information Objectifs outil de connaissance de l'activité hospitalière à des fins de planification de l'offre de soins financement des établissements depuis 2004 en MCO, peut être en 2012 en SSR utilisé aussi à des fins épidémiologiques ex: réseau périnatalogie, gastro-entérologie etc..

Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information A partir d’un recueil standardisé codé et généralisé de l’activité hospitalière en MCO, SSR, HAD et Psychiatrie Pour connaitre ce qui est fait et pour quelles typologies de patients. N’évalue pas la qualité des soins.

Le PMSI Le codage en MCO repose sur la rédaction d'un RUM à chaque séjour dans une unité médicale, s'appuie sur un codage à partir de nomenclatures et selon des règles définies dans le guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à la facturation en MCO et odontologie

PMSI Codage en MCO Le RUM comprend : des informations administratives: sexe, âge, les modes d’entrée et de sortie, la provenance et la destination des informations médicales Le diagnostic principal, Le diagnostic relié qui complète le DP dans certains cas Les diagnostics associés significatifs et documentaires, Les actes, selon les cas: âge gestationnel, poids de naissance, IGS, paramètres machine en radiothérapie .

Le PMSI Les nomenclatures Pour les morbidités et facteurs influençants l'état de santé La CIM : 22 chapitres couvrant l'éventail des états morbides classés par organe et appareil fonctionnel. Publiée par l'OMS. La dernière et 10ème révision date de 1993. Elle est utilisée dans le monde entier à des fins épidémiologiques. Elle fait l'objet d'ajouts réguliers de la part de l'OMS et l'ATIH mais n'est pas rééditée depuis 1998.

PMSI Les nomenclatures La CCAM: classification commune des actes médicaux. Classement par appareil selon le type d’action, la topographie, la voie d’abord et la technique sur le principe de l’acte global et le type d’anesthésie habituelle . ne comprend pas les examens de laboratoires ( NABM), ni les consultations ni les actes paramédicaux ( NGAP en libéral et CDARR en hospitalier).

PMSI Le codage en MCO Définition du DP C’est le problème de santé qui a motivé l’admission dans l’unité médicale déterminé à la sortie de l’UM. Ce n’est pas un problème inexistant à l’entrée une complication apparue pendant le séjour ou une pathologie apparue pendant le séjour sans rapport avec les symptômes d’entrée seront codées en DA Plus le niveau de précision du diagnostic est élevé, mieux est valorisé le séjour.

PMSI Codage en MCO Définition du DP Il y a toujours la possibilité d’utiliser: les codes en R symptômes si aucun diagnostic n’est fait à la sortie ou s’il s’agit de la prise en charge d’un symptôme d’une affection connue ex: ascite Les codes en Z pour les chimiothérapies, les soins palliatifs, les mises en place d’accès vasculaires, les transfusions… Le diagnostic relié lorsque le DP est en Z qu’il précise et à condition qu’il soit une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent pour rendre compte de la prise en charge.

Le PMSI Le codage en MCO Définition du Diagnostic associé significatif DAS Il doit remplir deux conditions Le diagnostic associé significatif est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours au soins coexistant avec le DP et constituant: Une autre affection, Une complication du DP, Une complication du traitement du DP, pris en charge à titre thérapeutique ou diagnostique Ou majorant l’effort de prise en charge ( handicap, problème social..) Le codage des DAS est obligatoire . Ils peuvent être une complication ou une morbidité associée CMA et donc influencer le niveau de sévérité du GHM

PMSI Codage en MCO Les DAS Exemples: Infection urinaire pendant le séjour Poursuite et surveillance d’un traitement Bilan d’une affection connue à l’occasion du séjour Prise en charge sociale de difficultés socioéconomiques Ne sont pas des DAS: Les antécédents guéris Les maladies stabilisées non prise en charge Les facteurs de risque non pris en charge Les résultats anormaux, les symptômes et les syndromes liés à l’affection codée par ailleurs

PMSI Codage-MCO Attention Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical. Ne peut être codé que ce qui effectivement pris en charge et tracé Le praticien ayant dispensé les soins est garant de l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il code et transmet au DIM.

PMSI Groupage en MCO A la fin du séjour, les RUM sont agrégés de manière automatique selon un algorithme de groupage pour former un RSS qui est ensuite classé dans un GHM (homogène sur le plan médico-économique). A chaque GHM correspond un ou plusieurs GHS qui représente sa valorisation financière.

PMSI Groupage en MCO Le RSS est d’abord classé dans une CMD catégorie majeure de diagnostic qui correspond aux grands appareils ou à des situations cliniques particulières Séances ( chimiothérapie, radiothérapie, hémodialyse) Les transplantations d’organes Les polytraumatisés L’infection par le VIH En erreur. Il existe 23 CMD.

PMSI Groupage en MCO Ensuite ,dans chaque CMD, en fonction de la présence ou non d’un acte classant opératoire ou non , le RSS est orienté vers un GHM de type C : Chirurgical avec acte opératoire classant K : avec acte classant non opératoire M :Médical Z :Indifférencié

PMSI Tarification à l’activité Chaque année en mars parait deux arrêtés fixant la classification des GHM et les règles tarifaires. Elles sont associées à une révision des modalités de groupage plus ou moins importantes. L’année 2009 a été l’occasion d’une révision profonde des principes de codage et de groupage ,la V11,ainsi que des modalités de tarification.

PMSI Tarification à l’activité La campagne tarifaire 2009 Arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Arrêté du 27 février 2009 fixant pour l’année 2009 les ressources d’assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

PMSI Tarification à l’activité Révision de la fonction groupage en 2009 = La V11 Elle comporte: - la création de niveau de sévérité afin de mieux décrire les situations cliniques rencontrées , - une augmentation du nombre de GHM , - une modification de la définition du diagnostic principal - la disparition de la CMD 24 mais la création de GHM de courte durée. La combinaison : autorisation d’activité, DP, CMA, âge, durée de séjour conditionnent la valorisation du séjour. .

PMSI Tarification à l’activité Les Niveaux de sévérité Création de niveaux de sévérité de gravité croissante en fonction de : CMA cf liste Attention : certains DP neutralisent le niveau de sévérité de certaines CMA Age > 69 ou < 2ans permet de passer du niveau 1 au 2 Age> 79 ans fait passer du niveau 3 au niveau 4, Durée du séjour minimum par niveau de sévérité sinon classement inférieur même si les autres critères sont présents Mode de sortie: décès vaut niveau 2

PMSI Tarification à l’activité Les niveaux de sévérité 4 niveaux Le niveau 1 correspond à l’absence de critères de sévérité. Le niveau 2 est dit de sévérité « légère  », Le niveau 3 est dit de sévérité « moyenne », et le niveau 4 de sévérité lourde. Chaque niveau de sévérité se voit attribuer des durées minimales de durée de séjour pour rendre le RSS éligible à ce niveau: Sévérité de niveau 2: 3 jours Sévérité de niveau 3: 4 jours Sévérité de niveau 4: 5 jours Ces durées minimales par niveau de sévérité ont des conséquences sur le groupage: Si la durée de séjour est < à la limite basse du niveau x, le RSS est classé dans le GHM de niveau de sévérité inférieure x-1.

PMSI Tarification à l’activité Ensuite chaque GHM est classé dans un GHS. Chaque GHS se voit attribuer des bornes basses et hautes de durées de séjour Si la durée de séjour est < à la borne basse, Le RSS est classé dans le GHS correspondant au GHM de niveau de sévérité inférieur, S’il n’existe pas de niveau de sévérité inférieur , un tarif journalier ou un forfait est appliqué. Si la durée de séjour est> à la borne haute, Un tarif journalier dit supplément journalier EXH est appliqué chaque jour. Ces modalités s’appliquent en cas de transfert mais pas en cas de décès.

PMSI Tarification à l’activité Par ailleurs les activités autorisées telles que les soins palliatifs, l’addictologie , et prochainement la prise en charge de la douleur chronique bénéficient de GHS majorés. D’autres activités comme la réanimation, la surveillance continue donnent droit à des suppléments sous réserve de remplir des conditions médicales et administratives.

PMSI Tarification à l’activité En addictologie Pour l’activité autorisée des unités d’addictologie de recours et de référence La majoration du GHS n’apparait que pour des séjours de plus de 11 jours. Uniquement pour les GHM de dépendance. Les CMA en rapport avec une substance sont neutralisées par les DP de sevrage ou de dépendance.

PMSI Tarification à l’activité En addictologie Pour la CMD 20 Troubles mentaux organiques liés à l’absorption de drogues ou induits par celles-ci. 5 GHM Toxicomanies non éthyliques avec dépendance (effet âge>79 ans) Abus de drogues non éthyliques sans dépendance (effet âge>69 ans) Ethylisme avec dépendance (effet âge>69 ans) Ethylisme aigu (pas d’effet âge) Troubles mentaux organiques induits par l’alcool ou d’autres substances (pas d’effet âge) 23 GHS

Majoration pour autorisation Rôle de l’âge sur la sévérité Catégorie Majeure de Diagnostic n° 20 Troubles mentaux organiques liés à l’absorption de drogues ou induits par celles-ci Libellés des GHM V11b-2010 Racine GHM court Niveaux de sévérité Majoration pour autorisation Rôle de l’âge sur la sévérité Toxicomanie non éthylique avec dépendance 20 Z02 T1 1-4 Autorisation Eligible Pour chaque niveau de sévérité, > 79 sévérité =n+1 De 1à 2 , 2 à 3 et 3 à 4 Abus de drogue non éthylique sans dépendance 20 Z03 > 69 (sévérité = n+1 de 1à 2 et 2à 3) Ethylisme avec dépendance 20 Z04 Autorisation Eligible Pour chaque niveau de sévérité 69 (sévérité = n+1 de 1à 2 et 2 à 3) Ethylisme aigu 20 Z05 Troubles mentaux organiques induits par l’alcool ou d’autres substances 20 Z06

Ethylisme avec dépendance Hospitalisation pour sevrage DP: Z 50 Ethylisme avec dépendance Hospitalisation pour sevrage DP: Z 50.2 ou F 10.2 2008 1 GHM et 2GHS 7252 et 7256 selon la durée de l’hospitalisation (seuil de 11j) et l’autorisation d’activité d’addictologie 2395,34 et 4643,10 euros Borne haute: 22jours 2009 4 GHM selon le niveau de sévérité des CMA et 2GHS/GHM selon la durée de l’hospitalisation (seuil de 11j)et l’autorisation d’activité d’addictologie Niveau 1: 2665,78 et 5167,32 euros BB 4j- BH 19j Niveau 2: 3640,62 et 7056,93euros BB5j- BH 26j Niveau 3: 5491,03 et 10643,75 euros BB 6j- BH 34j Niveau 4: 7071,47 et 13 707,25euros BB 7j- BH 43j 1 GHS de très courte durée: 502,21euros

PMSI Conclusions L’essentiel des ressources de l’hôpital dépend de la qualité et de l’exhaustivité du recueil des RUM-RSS. Le dossier médical est le document qui atteste de la prise en charge décrite au travers du PMSI. La rigueur et la précision des observations sont essentielles à la bonne qualité du codage.

Codage en addictologie EXEMPLES A suivre …………………………………………………