Service des Maladies Respiratoires Asthme et Allergie Dr JM Perotin-Collard Service des Maladies Respiratoires

Asthme: définition Maladie inflammatoire chronique bronchique Mastocytes, éosinophiles, Lymphocytes T Obstruction bronchique totalement réversible spontanément ou sous traitement Dyspnée expiratoire, sibilants, toux ou réveils nocturnes, oppression thoracique Hyper réactivité bronchique

Diagnostic TVO (VEMS/CV <70%) réversible par β2 agoniste

Tests de provocation bronchique: Métacholine

Sévérité

Contrôle

Traitement

Asthmes difficiles Asthmes difficiles à contrôler Faux asthme? corticothérapie orale > 6mois/an ou inhalée à forte dose Faux asthme? BPCO Emphysème +/- déficit en α1anti-trypsine Corps étranger Insuffisance cardiaque Facteurs de non contrôle? Tabagisme RGO Rhinite et sinusite Facteurs professionnels et environnementaux Observance Technique de prise des traitements inhalés

1- Immunothérapie sublinguale 2- Traitement anti IgE 3-Asthme professionnel

1- Immunothérapie sublinguale

Yohan, 22 ans Rhinoconjonctivite perannuelle depuis 5 ans Prick-tests: Depuis quelques mois toux nocturne opression thoracique sibilants à l'effort asthénie EFR normales Prick-tests: D pteronissinus et D farinae IgE totales élevées Ttt symptomatique: Mesures d'éviction Corticothérapie nasale et inhalée Antihistaminique

Yohan, 22 ans Réevaluation: Disparition des symptômes respiratoires Persistance d'une rhinoconjonctivite moins intense et de l'asthénie Désensibilisation spécifique pour acariens D pter D farinae 50/50 par voie sublinguale Diminution progressive du traitement symptomatique

ITSL: Comment ça marche?  IgE,  IgG4 et IgA Inhibition de l'activation cellulaire, compétition avec IgE pour la fixation à l'allergène Orientation LT  Treg  Tolérance pour l'allergène spécifique. But: induire une tolérance spécifique à long terme par l'utilisation de doses croissantes d'allergènes Atopique: Réponse Th2 par les LT CD4 spécifiques de l'allergène Sécrétion d'IgE par les LB Recrutement des mastocytes, basophiles et éosinophiles Médiateursde l'inflammation

ITSL: Comment ça marche?

IT: Pourquoi? Prévalence élevée: Rhinite allergique: 31%, asthme 6,7% Recommendations: Eviction allergenique Traitement symptomatique Immunothérapie spécifique Indication des IT: rhinoconjonctivite et asthme allergiques (acariens, pollens) Allergie systémique aux venins d'hyménoptères 3 à 5 ans

ITSL: Pourquoi? Voie sublinguale: Efficace Peu d’effets indésirables 70% des IT pour allergies respiratoires en France Observance Et dans l’asthme? Prévient le développement de nouvelles sensibilisations Prévient l’asthme chez les patients avec RA Diminution des symptômes de l’asthme et des traitements Amélioration fonctionnelle et de l’HRB Jusqu’à 4 à 5 ans après l’arrêt de l’ITSL

ITSL : En pratique? Présentation Solution (monodoses ou flacons doseurs) Comprimés à dissolution lente (1 à 2 minutes) en contact avec la salive Pour 1 ou 2 allergènes principalement Possibilité de mélanges à la carte Dosage: Phase croissante 4 à 6 semaines Puis dose d’entretien = maximale tolérée. Durée: 3 à 5 ans

ITSL Meilleur rapport bénéfice / risque que ITSC Perspectives: formules mucoadhésives adjuvants antigènes recombinants

2- Traitement anti IgE

Place de l’Omalizumab

Jean-Pierre, 65 ans Diagnostic d’asthme à 34 ans Tabagisme sevré, RGO traité Sensibilisation aux acariens et graminées 2000µg/j beclomethasone + aérosols, bonne observance Nombreuses exacerbations avec hospitalisations IgE 568UI/ml VEMS 70% Omalizumab 07/2007 750 mg/mois Tolérance correcte Céphalées À 16 semaines: Diminution de la corticothérapie inhalée 1000µg/j À 2 ans : 1 exacerbation

Omalizumab (Xolair®) DA Moneret-Vautrin

Omalizumab (Xolair®) DA Moneret-Vautrin

Indications / Prescription Asthme persistant sévère nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés Au moins 2 exacerbations sévères dans l’année VEMS <80% Sensibilisation pour un pneumallergène perannuel IgE tot >30 UI/ml Prescription initiale hospitalière Posologie en fonction du taux d’IgE et du poids du patient Injection SC toutes les 2 ou 4 semaines Surveillance après chaque injection

12 patients (2006-2009) 50 ans, Ratio H/F 0,5 Facteurs de non contrôle: RGO 42% ORL 50% Surpoids 50% Terrain anxio-dépressif 58% Antécédents : asthme aigu grave 83% (n=10) hospitalisation en réanimation 25% (n=3) intubation trachéale 8% (n=1) VEMS moyen 55% Asthme non contrôlé: >4 exacerbations / an Score de Juniper : 3,125 Corticothérapie orale au long cours: 1/3 patients Corticothérapie inhalée: 2716 μg/jour, 10 bouffées de salbutamol par jour

Résultats Effets indésirables rares: céphalées (n=3) réactions au point d'injection (n=2) Réponse objective sur le contrôle : Score de Juniper Nombre d’exacerbations Posologie de corticothérapie Pas de modification du VEMS A 16 semaines : 50% patients : asthme contrôlé ou partiellement contrôlé 50% patients : asthme non contrôlé A 32 semaines: 2 répondeurs tardifs Aucun facteur prédictif de réponse objective au traitement

Ac anti IgE Réponse clinique objective pour 67% des patients traités à 32 semaines. Pas de bénéfice chez les non répondeurs au delà de 32 semaines. Répondeurs: traitement 3 à 5 ans. Persistance de la réponse clinique à l’arrêt du traitement? Autres indications en étude

3-Asthme professionnel

Définition

Epidemiologie 2 à 15% des asthmes sont d’origine professionnelle 200 cas/an indemnisés au régime général 70 cas/an indemnisés au régime agricole Non déclaration ++

Métiers à risque

Métiers à risque Boulanger/Patissier: 20% des asthmes prof Santé : 10% Farine de blé, seigle, enzymes Santé : 10% Latex, aldéhydes Coiffeur: 8% Persulfates alcalins Peintres: 8% Isocyanates Travailleurs du bois: 5% Bois sensibilisant, isocyanates des vernis, formaldéhyde Agent d’entretien: 5% Acariens, latex, amoniums quaternaires des détergents

Facteurs de risque Niveau d’exposition Agent sensibilisant Niveau moyen d’exposition Pics d’exposition intense Agent sensibilisant Animaliers, isocyanates, sels de platine, fabrication lessive Terrain atopique Sensibilisation aux allergènes de HPM: céréales,, enzymes, latex naturel, animaux de laboratoire Boulanger++ Rhinite professionnelle Précède asthme Tabagisme Sels de platine (x5)

Diagnostic Est-ce un asthme? Quel agent potentiellement responsable? Responsabilité de cet agent?

Est-ce un asthme? Asthme? Signes cliniques Facteurs de risque HRB (EFR, TPB Métacholine) Asthme professionnel? Délai entre l’exposition et les symptômes Aggravation sur le lieu de travail DEP : 6 mesures par jour au travail et en dehors >15 jours

Quel agent potentiellement responsable? Poste de travail Substances utilisées Environnement professionnel proche Prélèvements sur le lieu de travail

Responsabilité de cet agent? Tests cutanés Extraits natifs ou commerciaux Substances animales ou végétales de HPM Sensibilisation!! Dosages IgE spécifiques Latex, céréales, alpha-amylase, ammoniums quaternaires,…

Responsabilité de cet agent? Test de provocation bronchique spécifique Non obligatoire ++ Réalisé en cabine, conditions strictes de sécurité Exposition progressive, surveillance 8 heures après test Positif si chute du VEMS >20% chute du DEP >50% élévation des résistances bronchiques >100%

Orientation de l’adolescent asthmatique

Orientation de l’adulte asthmatique

Cas cliniques

Femme 29 ans Tabac 15 cig/j Pas atcd atopique Employée chez un fournisseur de fleurs Éternuements, rhinite, toux, sifflements, dyspnée lors du nettoyage des œillets dans le magasin de fleurs Pas de symptômes avec les autres fleurs. Pas de symptômes en vacances. Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches) Test Métacholine HRB+ Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches) Tests cutanés par prick test + IgE spécifiques + Test de provocation spécifique avec l’extrait + Diagnostic d’asthme professionnel lié aux œillets. Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

Homme 27 ans Apprenti boulanger depuis l’âge de 16 ans, artisan depuis 3 ans dans un petit village Terrain atopique: rhinite sensibilisation aux chats et acariens atopie familiale Pas de tabagisme Depuis 5 à 6 ans modification des symptômes: majoration de la rhinite apparition d’une conjonctivite Toux et oppression thoracique depuis quelques mois

Facteurs favorisants: Atopie: risque de sensibilisation à la farine et alpha amylase Tabac: controversé Exposition: Boulangerie artisanale > boulangerie modernes Produits utilisés nombreux

Bilan chez un boulanger Allergologique Batterie standard de terrain atopique Systématiquement: farine de blé, amylase fongique Selon les cas: acariens de stockage, proteines de lait, œuf, saccharomyces, blattes, ephestia, souris, charançon, penicillium, autres farine et graines (seigle, fève, soja, sarrasin, sésame, lupin) Prick test > IgE spécifiques Respiratoire: Rx thorax Examen ORL EFR avec réversibilité

Homme 27 ans RX thorax normale EFR: Tests cutanés: IgE spécifiques VEMS 75% de la théorique gain de 15% après ventoline Tests cutanés: + à D pter, D far, pollens de graminées + farine de blé et farine de seigle + alpha amylase IgE spécifiques 35.2U farine de blé 20.6 alpha amylase Sensibilisation farine de blé et alpha amylase Asthme allergique professionnel par sensibilisation à la farine de blé et à l’alpha-amylase fongique