Introduction dans la Semiologie de System Nerveux Dr Vasile Tibre

La sémiologie neurologique est l’étude des symptômes et des signes des maladies conséquences des lésions du système nerveux Les symptômes (ou signes fonctionnels) sont les manifestations pathologiques ressenties par le malade

Approche de patient en neurologie La première étape : un recueil précis des symptômes et des signes cliniques. La précision des données recueillies dépends en grande partie du dégrée de coopération du patient, donc, il est fondamental d’adapter l’examen à la situation clinique (enfants, troubles psychiatriques, détérioration intellectuelle, troubles de la vigilance, position socio-économique). En cas de difficulté, il faut appeler la famille, les amies, ou les collègues de travail. (1).

Deuxieme etape consiste à traduire les symptômes et les signes en termes de dysfonctionnement de structures anatomiques ou de systèmes de neurones. Vu la complexité du système nerveux, cette étape comporte une étape intermédiaire visant à préciser si les troubles s’inscrivent dans le cadre d’une atteinte du système nerveux périphérique ou central. est fondamentale pour choisir des techniques d’explorations adéquates SNC OU SNP ?

La troisième étape consiste à préciser le processus lésionnel tumorale, dégénératif, vasculaire, inflammatoire, etc.) et la cause de l’affection neurologique.

Interrogatoire Les principales de l’interrogatoire sont les suivantes : Mettre le patient en confiance (comportement de politesse avec le patient) Laisser le patient d’écrire librement ses symptômes Intervenir pour obtenir des précisions sur les plaintes spontanées (vertiges ou troubles d’équilibre par exemple) Rechercher la présence de symptômes non décrits spontanément (par exemples des troubles sphinctériennes gênantes ou sexuelles) Prêter attention aux indices non verbaux (économie de gestes en parkinson par exemple, attitudes antalgiques, etc.)

Principales orientations étiologiques en fonction des modalités d’installation et de l’évolution d’un trouble neurologique Evolution Apparition instantanée (secondes) Très rapides (secondes á heures) Rapides (jours, semaines) Lente (mois) Maximale d’emblée AVC ischémique, Traumatisme Crise épileptique Régulièrement, progressive Hémorragie cérébrale Encéphalite Atteinte toxique aigue AVC ischémique Tumeur maligne Abcès Hématome sous-durale Atteinte toxique chronique Carence Tumeur bénigne Affection dégénérative Aggravation par à-coups Sclérose en plaque Régression Accident ischémique transitoire

Principes de l’examen neurologique La notion d’examen neurologique « complet » ne correspond pas à une réalité clinique. Pour des raisons pratiques, on peut considère l’existence d’un examen neurologique «  minimal » qui a pour objectif de vérifier globalement l’intégrité des différentes fonctions neurologiques. Bref, le but de l’interrogatoire et de l’examen clinique neurologique est de permets au médecin a formuler plusieurs hypothèses clinique qui doit être vérifier en pratique avec l’exploration paracliques

Les symptômes et les signes Ils sont recueillis par l’interrogatoire du malade et/ou deson entourage. Les signes (ou signes physiques) sont constatés par le médecin lors de l’examen clinique.

Organisation de Systeme nerveux Le système nerveux est organisé en : afférences sensitives et sensorielles qui recueillent et véhiculent les informations sur l’environnement et sa perception par l’organisme, en centres qui interprètent et traitent les messages reçus en efférences motrices ou végétatives qui véhiculent les réponses jusqu’aux organes cibles

latéralisation cérébrale La caractéristique anatomique peut-être la plus frappante du cerveau est sa division en deux hémisphères Par conséquent, pratiquement toutes les parties du cerveau humain se retrouvent en double. Ces deux exemplaires de chaque structure cérébrale, la gauche et la droite, ne sont cependant pas exactement symétriques. Ils présentent souvent des différences tant dans leur taille, leur forme que leur fonction.

Les deux fonctions les plus latéralisées chez l’humain sont la motricité et le langage Quand une fonction est latéralisée, cela signifie souvent qu’un des deux côtés du cerveau prend davantage en charge la fonction en question on nomme souvent ce côté du cerveau « l’hémisphère dominant » pour une fonction quelconque. la préférence manuelle, c’est-à-dire le fait d’être droitier ou gaucher

Sensibilité L’analyse des troubles sensitifs a pour but : De déterminer quelles sont les modalités sensitives atteintes De préciser la topographie des troubles cliniques ; Puis, en référence aux données anatomiques de l’organisation des fibres afférentes et de leur trajet dans le système nerveux central, de déterminer le siège de la lésion.

Données anatomo-physiologiques ayant des implications cliniques Les messages sensitifs sont codés dès la périphérie par l’activation de récepteurs de natures différentes (terminaisons différenciées ou libres) et véhiculés par des fibres rapides, myélinisées, de gros calibre (sensibilités tactile et proprioceptive) ou par des fibres fines, plus lentes, myélinisées ou non (sensibilités thermique et « douloureuse »).

Les rameaux nerveux sous-cutanés sont purement sensitifs, mais les troncs nerveux plus profonds sont mixtes (associés aux fibres motrices efférentes). 3. Les fibres sensitives afférentes se groupent dans les racines postérieures et, à ce niveau, les premiers neurones sensitifs sont situés dans les ganglions rachidiens.

Chez les etres superieurs il y a : Une sensibilité inconsciente ( qui determine des reactions automatiques et reflexes) Une sensibilité consciente permettant de percevoir la La qualité des différentes stimulations L’intensité des différentes stimulations La localisations des différentes stimulations

D’âpres Head, Sensibilité inconsciente dénommé aussi la sensibilité protopathique qui regroupe : La sensibilite doulereuse La sensiblite thermique Et le tact «  grossier » La sensibilite protopatique = Sensibilité d’alarme et de protection ( elle averti les centres nerveux sur les modifications du milieu extérieur ou intérieur pour se défendre.

Sensibilité consciente = Sensibilité epicritique : Le tact fin La sensibilité profonde ( proprioception) consciente La sensibilité epicritique apporte au cortex cérébral des information précise permettant l’analyse de forme, de la constitution et de la localisation des objects et l’adaptation de la motricite voluntaire ( stereognosie).

La motricite Plusieurs fonctions: déplacement « motilité » : concerne l’ensemble de la musculature. exploration: couple yeux-mains. communication, symbolique : mimique / langage. Plusieurs conditions nécessaires: force musculaire tonus coordination entre les différents muscles programmation

Plusieurs niveaux d’intégration: Les mouvements réflexes, stéréotypés, où le niveau d’intégration est situé dans la moelle ou le TC. Voie finale. Les mouvements automatiques d’adaptation au stimuli extérieurs, où le niveau d’intégration est situé dans le TC, le cervelet, les noyaux gris de la base, le thalamus. Tonus musculaire, coordination du mouvement. Les mouvements volontaires, intentionels, où le niveau d’intégration est situé dans les aires motrices primaires pré-rolandiques (voie pyramidale) et des aires pré-frontales et pariétales (programmation).

La motricité

Les phases et les structures mises en jeu en cours de mouvements volontaires : l'intention et motivation Phase préparatoire, identification de la cible. Elle dépend du niveau d’attention.Elle met en jeu les aires associatives préfrontales et le système limbique. initiation, planification du mouvement Se joue dans : - la région prémotrice, aire 6, située en avant du gyrus précentral (circonvolution frontale ascendante). - l'aire motrice supplémentaire, aire 6, est une extension de l’aire prémotrice sur la face médiale du lobe frontal. Execution des mouvements volontaire Aire motrice primaire , aire 4 ( ou cortex moteur primaire), neurones pyramidaux qui forme les tractes pyramidaux

Bien individualisée, cohérente, deux neurones. La voie motrice principale (voie cortico-spinale Bien individualisée, cohérente, deux neurones. Le neurone central circonvolution frontale ascendante (aire 4 de Broadman); cellules pyramidales de Betz. Somatotopie très précise fonctionnelle : Homonculus moteur corona radiata. capsule interne. Somatotopie. tronc cérébral : nerfs moteurs crâniens bulbe : faisceau pyramidal croisé faisceau pyramidal direct terminaison aux différents étages de la moelle Le neuron peripherique situe dans les noyaux des nerfs cranienes et dans le corne anteerieur de la moelle

Homunculus moteur

Semiologie de la motricité Etude de la force musculaire Trophicité du muscle: amyotrophie / hypertrophie Manoeuvres globales Force segmentaire; échelle de cotation : 0 : absence de contraction volontaire 1 : contraction sans déplacement 2 : déplacement possible si la pesanteur est éliminée 3 : déplacement possible contre la pesanteur 4 : mouvement contre résistance 5 : force normale

Le motoneuron peripherique

Deficit moteur Monoparésie/monoplegié ( deficit moteur d’un membre) Hemiparésie/ hemiplegie ( deficit hemicorporel) Paraparésie/paraplegie ( deficit de deux memebres inferieures) Diparésie /diplegie ( deficit de deux membres superieures ou d’autres nerfs cranienes bilateraux) Tetraparésie : une atteinte des quatre membres

une cause dominante: les AVC. Le syndrome pyramidal interruption partielle ou totale de la voie cortico-spinale, c-à-d de la motricité volontaire. une cause dominante: les AVC. deux stades : paralysie flasque et paralysie spastique. paralysie flasque : le déficit prédomine sur les muscles allongeurs au MS et les raccourcisseurs au MI (signes de Barré, Mingazzini; atteinte faciale); abolition des ROT; signe de Babinski. paralysie spastique : spasticité par exagération du réflexe myotatique ; prédomine sur les fléchisseurs au MS et les extenseurs au MI, à l’origine d’attitudes caractéristiques; hypertonie élastique, non plastique. augmentation des ROT; clonus; BBK; syncinésies Etiologies : AVC; SEP; Formes progressives : tumeurs; abcés. Examens complémentaires : TDM / IRM

Le Language- Le modèle Wernicke-Geschwind Le son d’un mot entendu est d’abord traité dans le cortex auditif primaire. Celui-ci transmet ensuite de l’information à l’aire voisine, celle de Wernicke ( hemisphere gauche pour les droitiers), qui associe la structure du signal sonore avec la représentation d’un mot conservé en mémoire. C’est ainsi que l’aire de Wernicke permettrait de faire surgir le sens d’un mot particulier. le faisceau arqué à destination de l’aire de Broca fait le liason entre l’aire de Wernicque et celle de Broca qui planifie l’élocution du mot

Troubles de language L'aphasie est un trouble du langage, une perte du langage, une perturbation acquise du langage, de sa compréhension et de son expression écrite et ceci indépendamment c'est-à-dire sans relation avec un dysfonctionnement ou mauvais fonctionnement des organes de la phonation. Il s'agit des organes permettant de faire des sons : pharynx, oropharynx, larynx, bouche, langue pour les principaux. L'aphasie est un trouble de l'expression de la pensée par la parole ( elocution), d'un déficit du langage parlé et ceci à n'importe quel degré. Il est préférable de parler d'aphasie que de dysphasie. En effet, chez la grande majorité des gens, c’est l’hémisphère gauche qui permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrases

Troubles de language- aires corticales Aire de Broca ( elocution) Aire de Wernicke ( comprehension de mot)