Pleurésie tuberculeuse à liquide clair DR KHALLOUFI 2007-2008

DEF - INTRODUCTION LA PLEURESIE SE DEIFINIT COMME ETANT LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE LA PLEURESIE A LIQUIDE CLAIR EST UN EPANCHEMENT DONT LE LIQUIDE EST JAUNE CITRIN OU HEMATIQUE LA PLEURESIE TUBERCULEUSE A LIQUIDE CLAIR EST UN PROCESSUS PATOLOGIQUE DU AU BACILLE DE KOCH

INTRODUCTION OCCUPE LE 2èmeRANG DES TEP ELLE EST SOUVENT POST PRIMAIRE HOMME JEUNE DFFICILE A DISTINGUER DES AUTRES CAUSES DC DE CERTITUDE: BK ET/OU HISTOLOGIE

RAPPEL La cavité pleurale est un espace virtuel limité par deux feuillets ou règne une Pression négative La plèvre pariétale assure la réabsorption (lymphatique) tout déséquilibre de la sécrétion / réabsorption entraîne l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale

physiopathologie Plusieurs mécanismes peuvent concourir à l’apparition d’une pleurésie Plèvre malade: exsudat riche en protéines augmentation de la perméabilité diminution de la réabsorption Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique, de la dépression pulmonaire (atélectasie), diminution de la P°oncotique(syndrome néphrotique),ou passage trans diaphramatique de liquide d’ascite par les puits de Ranvier

Clinique « Pleurésie autonome de la grande cavité » Début progressif +++ Signes généraux:fièvre,asthénie,AEG Signes fonctionnels -Douleur thoracique en point de coté accentuée par la toux et l’inspiration profonde -Toux sèche apparaissant aux changements de position -dyspnée en fonction de l’importance de la pleurésie et de l’état du poumon

clinique Signes physiques: trépied pleurétique -diminution homolatérale de l’ampliation thoracique -matité franche -abolitions des vibrations vocales -abolition ou diminution du murmure vésiculaire

Traduction radiographique Télé thorax face/profil Pleurésie de grande abondance: opacité liquidienne homogène effaçant la coupole diaphragmatique, comblant les culs de sacs et refoulant le médiastin Moyenne abondance:opacité occupant une partie (<2/3)de l’hémi thorax, liquidienne à limite supérieure concave en haut et en dedans,effaçant la coupole diaphragmatique

Radio Petite abondance:comblement du cul de sac costo- diaphragmatique (intérêt d’un cliché en décubitus

Pleurésie interlobaire

radio Échographie : confirme la pleurésie Ponction pleurale écho guidée TDM donne des éléments de certitude sur la nature liquidienne (densité,mobilité);et permet l’analyse de la plèvre et des autres structures thoraciques et de voisinage

Diagnostic positif Devant tableau radio clinique en faveur d’un syndrome d’épanchement pleural liquidien trois questions se posent FAUT-IL PONCTIONNER ? OUI La ponction permet : - confirmation du diagnostic de pleurésie - de confirmer le caractère clair du liquide(jaune citrin ou hématique) - de faire des prélèvements et d’évacuer la plèvre

Diagnostic positif 2 S’agit d’un exsudat ou transsudat? Dans la pleurésie tuberculeuse le liquide est « exsudatif » L’étude biochimique du LP montre - taux de protéines dans le LP>30g/L -LDHpleural>2/3 du taux sérique de LDH ou LDH pleural/ LDH sérique >0,6

Diagnostic positif Recherche de BK dans le liquide pleural culture retrouve le BK dans 30%des cas Cytologie: lymphocytose pleurale

Diagnostic positif 3 FAUT-IL BIOPSIER (PEUT-ON )? OUI s il s’agit d’une pleurésie à liquide clair exsudative La biopsie permet de confirmer le diagnostic de tuberculose(pleurale) par la mise en évidence du follicule giganto-épithélio-cellulaire avec nécrose caséeuse pathognomonique de TBC histoculture

Diagnostic positif Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse à liquide clair est bactériologique et/ou histologique et passe par 2 étapes Diagnostic de la pleurésie à liquide clair: suspectée devant le tableau radio clinique et confirmé par la ponction pleurale Confirmation de la nature tuberculeuse: exsudat ,riche en lymphocytes avec présence de BK dans le LP ou la mise en évidence du granulome tuberculeux par la biopsie pleurale

Diagnostic différentiel Avant ponction: atélectasie, pachypleurite,Pleurésiepurulente, hémorragique,pleurésies transsudatives (rénale,cardiaque,hépatique) condensations pulmonaires et syndrome pseudo pleurétique de Pins Après ponction: -pleurésies cancéreuses :souvent récidivantes métastatiques(bronches,seins,cavum, larynx) diagnostic cyto-histologique

Diagnostic différentiel Mésothélium : tumeur pleurale primitive douloureuse avec épaississement pleural Pleurésie virale: de petite abondance rapidement résolutive Pleurésie bactérienne: peut accompagner une pneumopathie(para-pneumonique) liquide riche en polynucléaires neutrophiles non altérés

Diagnostic différentiel Pleurésie post traumatique: notion de traumatisme ,rechercher une fracture de cote Pleurésie des collagénoses:lupus dans le cadre d’une polysérite ou pleurésie révélatrice de polyarthrite rhumatoide Pleurésie pancréatique: amylase augmentée dans le LP Pleurésie médicamenteuse Pleurésie avec embolie pulmonaire:tableau clinique et électrique d’embolie pulmonaire

Evolution SOUS TRAITEMENT: L’évolution est souvent favorable cependant la suppuration est possible Egalement la possibilité de séquelles est possible pachypleurite(syndrome restrictif)

Traitement Objectifs du traitement:triples Evacuer le liquide: ponctions pleurales évacuatrices Stériliser des lésions: traitement anti tuberculeux RHZ 2 mois puis RH 4mois adapté au poids Eviter la symphyse pleurale: kinésithérapie

références 1/Diallo.S,Hassan.M,Sissoko.F,M’Baye.O, Gomez.P : Etiologies des pleurésies dans le service de pneumologie du Pont G ; Mali médical2006.TXXI N°4 2/Pilate.I and Choi.Y: tuberculosis pleural effusion.Radiology,April1,2004;231(1): 283-284 3/Truffot.C,Veziris.P.N,Sougokoff.W: Diagnostic moderne de la tuberculose.Presse médicale 2OO6;35:1739-46

EVALUATION Donnez la définition de la pleurésie tuberculeuse LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE DUE AU BACILLE DE KOCH

EVALUATION QUELS SONT LES MECANISMES PHYSIOPATH AMENANT A L’APPARITION D’UNE PLEURESIE? Plèvre malade: exsudat riche en protéines: augmentation de la perméabilité diminution de la réabsorption Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique diminution de la P°oncotique dépression pulmonaire

Décrivez l’image radiologique de pleurésie de la grande cavité REPONSE: Opacité liquidienne homogène comblant le cul de sac costo diaphragmatique, effaçant la coupole diaphragmatique à limite supérieure concave en haut et en dedans

Évaluation La pleurésie tuberculeuse à liquide clair est: -une pleurésie à liquide jaune citrin riche en polynucléaires Une pleurésie exsudative De diagnostic radio- clinique Toujours associée a une tuberculose pulmonaire Bénéficie du même traitement que la péricardite tuberculeuse

évaluation Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse repose sur -le tableau clinique -l’image radiologique -le liquide exsudatif -la lymphocytose du liquide pleural(cyto) -la mise en évidence du BK dans le LP ou du granulome caséeux à l’histologie

Quels sont les caractres d un liquide pleural exsudatif? REPONSE: -aspect jaune citrin ou hématique -teneur en protéines > g/l -LDH pl / LDH s >

EVALUATION Quels les objectifs du traitement? Evacuer le traitement: ponctions pleurales Stériliser les lésions: 2RHZ/4RH Eviter la symphyse: kinésithérapie