EVIDENCE BASED MEDECINE ET EVIDENCE BASED RADIOLOGY Dr N Mammeri

Le but de cet expose est de définir Le but de cet expose est de définir ce que len entend par EBM et partant ce que len entend par EBM et partant par EBR et de tirer ou dextraire par EBR et de tirer ou dextraire ce quelles ont de commun en insistant ce quelles ont de commun en insistant sur les caractéristiques propres de sur les caractéristiques propres de limagerie médicale. limagerie médicale.

LEBM est un terme anglais qui a de multiples traductions en langue française: LEBM est un terme anglais qui a de multiples traductions en langue française: 1-Medecine basée sur les preuves. 1-Medecine basée sur les preuves. 2-Medecine fondée sur les preuves. 2-Medecine fondée sur les preuves. 3-Medecine fondée sur les niveaux de 3-Medecine fondée sur les niveaux de preuve. preuve. 4-Medecine factuelle. 4-Medecine factuelle.

En ce qui concerne LEBR la traduction la plus appropriée est * Radiologie fondée En ce qui concerne LEBR la traduction la plus appropriée est * Radiologie fondée sur les niveaux de preuve * sur les niveaux de preuve *

Preuves objectives: Généralités Lidée fondamentale de LEBM repose sur une modification des pratiques a savoir que le praticien ne doit pas fonder sa décision clinique uniquement sur son ses connaissances théoriques,son jugement et son expérience professionnelle,mais doit rechercher de manière systématique

et structuree les meilleures preuves objectives. et structuree les meilleures preuves objectives. Ces preuves objectives peuvent provenir Ces preuves objectives peuvent provenir détudes scientifiques,fondamentales ou cliniques, mais le plus souvent cliniques détudes scientifiques,fondamentales ou cliniques, mais le plus souvent cliniques reposant sur une méthodologie rigoureuse. reposant sur une méthodologie rigoureuse.

Ces preuves sont généralement issues dessais cliniques randomises,de metaanalyses plutôt que des données de manuels didactiques qui peuvent être rapidement remises en question par lévolution des connaissances médicales.

Ainsi LEBM consiste a utiliser de façon Ainsi LEBM consiste a utiliser de façon rigoureuse et explicite la meilleure rigoureuse et explicite la meilleure * EVIDENCE * pour une prise en charge * EVIDENCE * pour une prise en charge personnalisée de chaque patient. personnalisée de chaque patient. Cette * EVIDENCE * est extraite des données de la littérature après une Cette * EVIDENCE * est extraite des données de la littérature après une évaluation de la qualité des données. évaluation de la qualité des données.

Ainsi une des principales caractéristiques de LEBM est daccorder moins de poids a lexpérience clinique. Il ne sagit pas de nier que lexpérience clinique soit une part cruciale de la compétence médicale mais dinsister sur le fait quelle doit senrichir dune

analyse systématique des informations en minimisant toute interprétation intuitive. Parallèlement sans remettre en cause lintérêt fondamental de létude et de la compréhension des mécanismes physio- pathologiques,il sagit dinsister sur le fait que les règles issues de ces principes peuvent paraître incorrects.

DEFINITION DE LEBM Le terme dEBM a été défini dans les années 80 a la faculté de Mac Master dHamilton au Canada. Pour les universitaires de Mac Master ce nouveau concept découlait naturellement de très importants travaux de reforme pédagogique et didactique

quils étaient en train de mettre en œuvre. Cette reforme était organisée autour de trois concepts fondamentaux a savoir: 1-Lauto apprentissage dan le cadre de 1-Lauto apprentissage dan le cadre de petits groupes détudiants suivis de prés petits groupes détudiants suivis de prés par un tuteur senior. par un tuteur senior.

2-La résolution de problèmes comme lorientation prioritaire de lapprentissage lorientation prioritaire de lapprentissage également appelée apprentissage par également appelée apprentissage par problèmes. problèmes. 3-Evidence based medecine comme origine princeps des connaissances a acquérir. princeps des connaissances a acquérir.

Cest a partir de ces travaux que le concept dEBM a été propose et publie par un groupe de travail en Ainsi la pratique de lEBM repose sur un processus dapprentissage permanent centré sur la résolution de problèmes rencontres dans lactivité clinique.

Ce processus d apprentissage se fait en quatre étapes: 1-Transformer le besoin dinformation en 1-Transformer le besoin dinformation en une ou plusieurs questions claires. une ou plusieurs questions claires. 2-Rechercher les meilleurs arguments 2-Rechercher les meilleurs arguments pour répondre a cette question claire,que pour répondre a cette question claire,que ces arguments soient trouves dans ces arguments soient trouves dans

lexamen clinique,dans les examens para- lexamen clinique,dans les examens para- cliniques ou dans une analyse rationnelle des cliniques ou dans une analyse rationnelle des données de la littérature. données de la littérature. 3-Evaluer la validité et lutilité de ces arguments pour la question posée. arguments pour la question posée. 4-Evaluer régulièrement les résultats obtenus une fois les conclusions appliquées une fois les conclusions appliquées

Analyse des données de la littérature. Elle peut se faire par la consultation de banques de données primaires ou de banques de données secondaires. 1-Les banques de données primaires: 1-Les banques de données primaires: offrent linformation a létat brut telle offrent linformation a létat brut telle quelle est dispensée par les revues quelle est dispensée par les revues scientifiques referenciees. scientifiques referenciees.

Il existe au sein de ces banques des moteurs de recherche ou des filtres méthodologiques qui permettent dadapter les réponses a la question posée. a la question posée. La banque la plus utilisée en médecine est indiscutablement Medline parce que laccès a cette banque est gratuit,le moteur

de recherche puissant et les informations sont dispensées sous forme de références bibliographiques et de leur résumé. Cette approche offre un premier niveau de sélection généralement bien adapte aux pathologies rares mais offrant pour les pathologies courantes une masse

dinformation nécessitent un classement, dinformation nécessitent un classement, une sélection puis la constitution dun une sélection puis la constitution dun dossier bibliographique plus complet. dossier bibliographique plus complet. 2-Banques de données secondaires: Mettent a disposition sur un sujet Mettent a disposition sur un sujet determine les resulats de cette recherche determine les resulats de cette recherche de données par un groupe dexperts. de données par un groupe dexperts.

Le groupe dexperts spécialisé dans ce domaine le plus connu est incontestablement le groupe de la * Cochrane Collaboration * qui travaille par un système de groupes ( >50 ) spécialisés dans différents domaines de la médecine.

Lintérêt majeure de ces banques de données secondaires est la possibilité dobtenir une information déjà évaluée,triée et validée pour des pathologies fréquentes et posant des problèmes de santé publique. Ces banques de données secondaires sont beaucoup moins utiles pour les pathologies

plus rares. Les objectifs de la Cochrane Collaboration sont de réaliser des revues systématiques concernant les effets des actions de santé, de les mettre a jour en permanence et de les rendre accessible.

La Cochrane Librairy est composee de quatre bases de donnees: a-Cochrane Database Systematic Reviews: a-Cochrane Database Systematic Reviews: CDSR ou base de donnees des revues CDSR ou base de donnees des revues systematiques. systematiques. b-Database of Abstracts Reviews of b-Database of Abstracts Reviews of Effectivenss: DARE Effectivenss: DARE

ou banques de données des revues Cout - ou banques de données des revues Cout - Efficacite. Efficacite. c-Cochrane Controlled Trials Registers: CCTR ou registre des essais comparatifs. CCTR ou registre des essais comparatifs. d-Cochrane Review Methodology database: CRMD ou base de données de CRMD ou base de données de méthodologie des revues. méthodologie des revues.

La Cochrane collaboration peut être achetée sur CD ROM ou sur Internet. Les résumes de la CDSR sont accessibles gratuitement sur différents sites ( voir annexes ).

Evidence based radiology Limagerie a des caractéristiques qui la rendent prédestinée a cette technique de jugement quest lEBM aussi bien dans le domaine de limagerie diagnostique et interventionnelle que dans les domaines dintérêt public:

1-Domaine médical: LEBR,dune façon similaire a lEBM, LEBR,dune façon similaire a lEBM, a pour objectif principal de résoudre a pour objectif principal de résoudre des problèmes rencontres dans lactivite des problèmes rencontres dans lactivite clinique quotidienne. clinique quotidienne. les étapes a suivre sont strictement les les étapes a suivre sont strictement les mêmes. mêmes.

2-Domaines dintérêt public: LEBR devient un outil destiné aux LEBR devient un outil destiné aux décideurs du fait de: décideurs du fait de: a- Lévolution extrêmement rapide des a- Lévolution extrêmement rapide des techniques rend évidemment techniques rend évidemment indispensable une évaluation précise indispensable une évaluation précise de leur efficacité et du rapport de leur efficacité et du rapport

Coût - efficacité et par nature limite le Coût - efficacité et par nature limite le poids des experts.. poids des experts.. 2-Limagerie a un champ dintervention plus large notamment pour ses plus large notamment pour ses applications de dépistage. applications de dépistage. 3-Le coût des différentes techniques dimagerie confronté aux exigences dimagerie confronté aux exigences

économiques suggère volontiers des substitutions qui doivent sappuyer sur des argumentations documentées.

Conclusion LEBM est une nouvelle technique de jugement dont la pratique repose sur un processus dapprentissage permanent centres sur la la résolution de problèmes rencontres dans lactivité clinique quotidienne par la recherche des meilleurs arguments que ces arguments soient trouves dans lexamen clinique,dans les examens para cliniques ou dans une analyse rationnelle des données de la littérature.

Annexes

Références 1-La radiologie fondee sur les niveaux de 1-La radiologie fondee sur les niveaux de preuves:L.arriveL MonnierCholley preuves:L.arriveL MonnierCholley et J M Tubiana JFR et J M Tubiana JFR Evidence Based Medecine Working 2-Evidence Based Medecine Working group.Evidence Based Medecine: group.Evidence Based Medecine: a new approch to teaching the pratice a new approch to teaching the pratice of medecine JAMA of medecine JAMA 1992.