Revascularisation du pluritronculaire et du Tronc Commun J Machecourt, Journées Franco-Libano-Belge de Cardiologie, Octobre 2009

Les études historiques dans l’angor stable: pontage vs Les études historiques dans l’angor stable: pontage vs. traitement médical CASS study

Angor Stable Angor Stable Duke registry, Circulation 1994 PAC vs traitement Médical PAC vs Ttraitement Médical 1 VD 2 VD 1-2 VD / IVA prox. 3 VD TCG 1 2 PAC Médecine Duke registry, Circulation 1994

Angor Stable Angor Stable La méta analyse de Yusuf, 1994 7 essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts • Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si: • Sténose du tronc commun • Atteinte tritronculaire • Atteinte bitronculaire + IVA proximale  • Altération de la fonction ventriculaire gauche Limitations • Etudes historiques (1979 - 1984) • Patients < 65 ans . Peu de LIMA • Ptoblème des pts peu symptomatiques (Yusuf, Lancet 1994)

Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical COURAGE (ppg) et Bari 2D (diabétiques) Angor stable, avec exclusion des patients les plus sévères. sténose TCG exclus 3VD: COURAGE: 30% , BARI 2D: 20% groupe angioplastie, 52% groupe PAC 2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D- angioplastie, 28% BARI 2D- PAC La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à « OMT » dans un premier temps. Exception: PAC et diabétique MVD Avec un niveau de preuve intermédiaire les patients avec ischémie étendue (>15%) semble bénéficier d’une angioplastie d’emblée

Le choix de la méthode de revascularisation Pontage ou angioplastie? L’ère du « POBA » L’ère du « stent nu » L’ère du « stent actif »

Le diabétique for all group, advantage for CABG for treated diabetic patients advantage for CABG for non diabetic patients, no difference Seven-year outcome in the BARI by treatment and diabetic status JACC 2000;35:1122

L’ère du stent nu. ARTS 1 1205 MVD (majorité 2VD), CABG vs. Stent nu. 18% pt diabétiques Serruys NEJM 2001

Méta analyse CABG vs. BMS (et ballon seul pour 4 études) M A Hlatky, Lancet 2009

BARI 2D: comparaison indirecte PAC/ angioplastie (stent nu) 2368 patients diabétiques, coronariens stables « OMT » +Revascularisation d’emblée vs.. OMT (+- revasc) Choix de l’opérateur entre angioplastie ou pontage Résultats à 5 ans: Très bon ttt médical ; 42% OMT revascularisés au suivi Strate angioplastie : pas de diférence ni pour mortalité, ni pour le critère composite Strate pontage: pas de différence mortalité, gain PAC pour le critère composite A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery DiseaseThe BARI 2D Study Group, NEJM 11 Juin 2009

BARI 2D strate angioplastie strate PAC

ACC/AHA/ACP-ASIM - Chronic Stable Angina Guidelines JACC 1999;33:2092-2197 Classe I (preuve, évidence ou consensus montrant que le choix est utile et efficace) Pontage pour les troncs communs Pontage pour les Tri-troncs ( FE basse) Pontage pour les Bi-troncs (avec IVA et/ou FE basse) PTCA pour les bi ou tri troncs, avec fonction VG normale, sans diabète traité Pontage ou PTCA pour les bi-troncs sans atteinte de l’IVA Pontage ou PTCA pour resténose (avec preuve ischémie) Pontage chez les patients mono ou bi tronculaires sans atteinte de l’IVA ayant survécu à une mort subite ou à une TV soutenue

L’ère du stent actif: SYNTAX

ARTS I DES ARTS II

SYNTAX Etude de non infériorité de PCI/ PAC: « L’utilisation du DES (Taxus) n’entraînera pas plus de MACCEs au suivi que le PAC » 1800 patients ont été inclus dans l’étude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec l’une ou l’autre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel. Relecture centralisée du film angio (SYNTAX score). Intention de revasc complète de toutes artères >1.5 mm (dans les faits: environ 65% des cas)

SYNTAX 1800 patients ont été inclus dans l’étude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec l’une ou l’autre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel. De plus deux registres de patients ont été conduits pour suivre ceux pour lesquels l’anatomie coronaire ne permettait pas l’angioplastie (registre pontage 1 077 patients), ou ne permettait pas le pontage (registre angioplastie 192 patients).

SYNTAX et ses deux « nest registries »

SYNTAX, données de base

SYNTAX, revascularisation 3.6 lésions traitées par stent/ patient 4.6 PES par patient 86 mm de stents implantés (> 100 mm pour 36% pts ) 72% des pts encore au Plavix à 1 an (bras PCI)

Le chirurgien aurait pu faire mieux… Peu de double mammaire, mais… Peu de revascularisations complètes, mais… Peu de cœurs battants…. Le traitement « BASIC » en post opératoire moins utilisé que pour le groupe angioplastie: béta bloquants, statines, clopidogrel

SYNTAX, résultats (1 an)

* After CABG: angina, after ST: ACS or death SYNTAX, résultats (1 an) * * After CABG: angina, after ST: ACS or death

SYNTAX, conclusions

« Surgery or stent? The gap continues to narrow » « POBA » - « BMS » - « DES » CABRI: ∆ MACCEs 32% ARTS1: ∆ MACCEs 14% SYNTAX: ∆ MACCEs 7.1% (à 2 ans) « Surgery or stent? The gap continues to narrow »

SYNTAX, analyses de sous-groupes A interpréter avec précautions +++(risques d’erreurs) Trois sous-groupes pré identifiés: Selon sévérité des lésions Tronc Commun et 3VD Présence d’un diabète

Facteurs multiplicateur du score 2005;1:219-227 Facteurs multiplicateur du score (/importance territoire d’aval): TC: x5, IVA prox: x 3.5, IVA moyenne:x2.5, Cx: x1.5, C droite= 1, petites branches: x 0.5 OC (x5) vs. Sténose (x2) Facteurs additifs du score: Problème des bifurcations: double risque (occlusion et resténose) Anatomies défavorables de la lésion

SYNTAX score

Segment 6: 3,5x2 7 Segment 11: 1,5x2 3 + Tortuosity 2 Segment 2 : 1x2 2 Segment 3: 1x2 2 + tortuosity 2 + Lenght 1 Lesion 1 score: 7 Lesion 2 score: 5 Lesion 4 score: 2 Lesion 3 SYNTAX score: 16

Lesion 1 score: 13 Lesion 2 score: 11 Lesion 3 score: 14.5 Lesion 4 Segment 5: 5x2 10 + Bifurcation Type A 1 + Heavy calcification 2 Segment 6: 3,5x2 7 + Angulation <70｡ 1 Segment 11: 1,5x5 7,5 Age T.O. is unknown 1 + Blunt stump 1 + side branch 1 + contrast 1 + Lenght 1 Segment 1: 1x5 5 + Tortuosity 2 + heavy calcification 2 + Lenght 1 Lesion 1 score: 13 Lesion 2 score: 11 Lesion 3 score: 14.5 Lesion 4 score: 16 SYNTAX score: 54.5

SYNTAX score Bas score(0-22) score moyen(23-32) Haut score (>32)

Score SYNTAX et pronostic 1 an (3VD) MACCEs (%) Death (%) MI « low score » (< 22) 17.3 vs. 15.2 NS « intermediate score » 18.6 vs. 10 « high score » (>33) 21.5 vs. 8.8 6.5 vs. 1.2 p= 0.02 P = 0.04

SYNTAX: comparaison LM-3VD P= NS p=0.0001 * Etude de sous groupes…

SYNYAX chez les diabétiques L’ analyse à un an des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour l’angioplastie que chez les patients non diabétiques : MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie

Analyse des « nested registries » 1/3 des patients n’ont que l’option PAC (lésions trop sévères), 1/10 que l’option angioplastie (comorbidités… ) L’évolution à 1 an du registre chirurgical est comparable aux pontés RD (2.5% mortalité, 2.5% IDM, 8.8% MACCEs) A L’inverse l’évolution du registre angioplastie est plus sévère que les patients RD angioplastie (mortalité 7.3%, MI 4.2%, MACCEs 20.4%)

SYNTAX: comparaison registres PCI/ CABG Décès/ IDM Décès/ IDM décès décès revasc MACCE revasc MACCE Registre CABG Registre PCI

Syntax, MACCE 2 years results NEW! 7.1

Syntax, 2 years results NEW! Repeat revasc Stroke M Infarction All causes death P =0.01 P =NS

SYNTAX, analyse A un an le taux de MACCEs est de 17.8% dans le groupe angioplastie contre 12.1% dans le groupe pontage Plus le patient est sévère, plus les résultats sont en défaveur de l’angioplastie (ainsi p ex des sténoses du Tronc Commun associées à des lésions de deux ou trois branches)… et vice versa Pour au moins 1/3 de ces patients la chirurgie est la seule option technique possible (l’inverse est bien plus rare, et le résultat de l’angioplastie est alors sévère) La première analyse des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour l’angioplastie que chez les patients non diabétiques : MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie Attendre résultats à plus long termes

Sa… Yahia, né en 1946 Diabète type 2 (1994) 2004, angor effort, EEffort ++: déthrombose circonflexe, et implantation SES 2.75-18 Mai 2007: angor accéléré. Maintien résultat cx, mais sténose IVA moyenne ; implantation PES 2.50-18 Février 2009: reprise d’un angor accéléré. A noter « le diabète n’est pas du tout maitriser par un traitement qui m’a paru un peu fantaisiste » Coronarographie le 06/03/2009

Patient diabétique + Resténose intra DES IVA moyenne: 3,5x2 =7 + Bifurcation Type A = 1 Score 8 Diag 1: 1x2 = 2 Score 2 Score 4 Score 3 circ: 1.5 x2 = 3 + Bifurcation Type A = 1 Coro droite: 1 x2 = 2 + Bifurcation Type A = 1 Syntax score = 17, mais… Patient diabétique + Resténose intra DES

Revascularisation du pluri-tronculaire, limitations, solutions… PAC Caractère invasif Complications opératoires « Stroke » post op Occlusion pontage (immédiate, 2aire) TTT post opératoire Coûts (durée hospit) Angioplastie La resténose Les OC (15% pts) Lésions complexes (SYNTAX score) Revascularisations incomplètes Le diabétique La thrombose stent

Limitations PAC Caractère invasif Complications péri/post opératoires Chirurgie mini invasive? Robots? Chirurgie à cœur battant? Complications péri/post opératoires Protection contre l’ischémie TDR EUROSCORE… AVC et clampage aortique

Thrombose de stent et occlusion de pontage Conséquences immédiates très différentes: Thrombose stent: 32% mortalité, 25% IDM (SYNTAX). 1/3 des événements majeurs à 5 ans pourrait être la conséquence de thrombose de stent (ARTS2 à 5 ans, TCT 2009) Occlusion PAC: ischémie symptomatique ou non, nécessité nouvelle revascularisation Fréquence des occlusions pontage: Jama, Nov 2005: 30% PAC veineux et 8% PAC mammaire occlus à 1 an SYNTAX-le Mans substudy: 16% PAC occlus, 10% sténosés à 15 mois. Zhao D (JACC 2009) 12% PAC avec « defect » ; « major » or « minor »: révision possible

Stent thrombosis according to the subgroup of patients EVASTENT NEW! 1 year 3 years SVD db- 0.8% 1.8% SVD db+ 2.5% 3.5% MVD db- 3% 3.5% MVD db+ 4.2% 5.9% Log rank p=0.009 JMachecourt, oral communication AHA Nov 2009

Revascularisation complète vs. Revascularisation incomplète Définitions: non unique % revasc complète plus élevé après chirurgie… Les patients avec RC ont une survie légèrement améliorée après ajustement: Bell (Circulation 1992), Hamman (NY State Registry, JACC Interv 2009): - 18% mortalité ; COURAGE (Mancini Circ 2009) réduction mortalité, NS , ARTS: PAC # angioplastie Gain de survie majeur si FE basse ou si revascularisation IVA Amélioration fonctionnelle +++ si RC

Importance d’une revascularisation myocardique complète chez le pluritronculaire Complete revascularization was more frequently accomplished by bypass surgery than by stent implantation. Patients randomized to stenting with incomplete revascularization had a greater need for subsequent bypass surgery. (J Am Coll Cardiol 2002;39:559–64) © 2002

Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009) Dans 1/3 des cas chirurgie seule option (1/10 cas angioplastie seule option) 2/3 cas: discussion médicochirurgicale fonction SYNTAX score, EURO score, diabète.. "clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine), 1/3 cas chirurgie préférable SYNTAX score > 22, EUROscore < 4 diabète, OC, préférences... 1/3 cas alternative Angioplastie SYNTAX score < 22, ou clinical SYNTAX score bas ou modéré FFR pour revasc fonctionelle étude FAME: mortalité 15.8 vs. 11% isotopes, écho de stress

Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009)