Antipsychotiques atypiques 01/04/10 R Klein remy.klein@ch-marchant.fr Rapport bénéfice risque remy.klein@ch-marchant.fr Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Plan Conflits d’intérêts Généralités Évaluation des bénéfices Évaluation des risques Quand les prescrire ? Comment les prescrire ? Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Conflits d’intérêt Aucun Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

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Définition de l'atypicité Clinique ++++ « Moins d’effets extra-pyramidaux aux posologies thérapeutiques » France: 5 molécules, monde: plus de 10 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

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Données de la littérature Méta-analyses indépendantes Cochrane (2009 et 2010) Davis 2003, Leucht 2009 Études comparatives de forte puissance (1) (CATIE, CUtLASS, SOHO, EUFEST, CAFE ) Topo cochrane Etude Catie ??? ( 1)Guideline watch SCZ, APA 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

APA vs APC : intensité symptomatique 2 méta analyse positives Leucht, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Bénéfices symptomatiques Bénéfices symptomatiques légers à modérés Symptomatologie positive et négative Aripiprazole ? Mais... Comparateur = haldol +++ Traduction en terme de rechute, qualité de vie et mortalité ? Première intention dans les guidelines (nice, APA, schizophrénie débutante) 70 % en terme de coût Indications : psychotique vers trouble humeur, trouble personnalité ES métaboliques sup à neurologiques Question santé publique Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Modification de traitement ? Étude Design Critère de jugement Résultats CATIE 18 mois RCT, inclusion large APA, perphenazine Modification traitement OLZ > autres APA Perphenazine= APA EUFEST 1 an RCT, Ouvert APA, Haldol Modification traitement Haldol < APA SOHO 3 ans Observationnelle N > 1 000 OLZ>RISP>haldol Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Traduction en terme de qualité de vie ? Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Traduction en terme de qualité de vie ? Leucht et coll, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Traduction en terme de mortalité ? Clozapine: réduction démontrée suicides (1) Etude FIN-11(2) Prospective sur 11 ans, population Finlandaise AP diminuent mortalité Pas de gain avec APA versus APC Exception de la clozapine (1) Agilar, Psychopharmacol Bull, 2007 (2) Tiihonen, Lancet, 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Que retenir ? Bénéfices des APA vs APS Des zones d'ombres Symptômes : bénéfices certains mais modérés Hétérogénéité Qualité de vie et mortalité : clozapine Des zones d'ombres Pas de comparaison avec NAP Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

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Effets secondaires neurologiques Leucht et coll, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Effets secondaires métaboliques Leucht et coll, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Sédation Leucht et coll, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Effets secondaires endocriniens Meta-analyse Leucht (sous presse) + Haloperidol = Risperidone Amisulpride Olanzapine Aripiprazole = Clozapine - Leucht et coll, Lancet 2009 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Traduction en arrêt de traitement ? Martin, European Journal of Psychiatry, 2006 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Que retenir ? Prolactine EPS Poids Sédation Solian* ++ +++ + Risperdal* Zyprexa* Leponex* +(+) - ++++ Abilify* +/- Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

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TIMA ? www.dshs.state.tx.us/mhprograms/pdf/TIMASCZAlgoAlgorithm.pdf Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

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Critères de choix 1. Préférence patient et réponse ant. 2. Profil d’effet secondaire +++ 4. Problèmes d’observance (retard) 5. Résistance, suicide, longue durée (clozapine) Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Davis, Archives of General Psychiatry 2003 Posologie (1/2)? Davis, Archives of General Psychiatry 2003 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

(1) Davis 2003 (Arch. Gen. Psychiatry) Posologies (2/2) ? Poso. min-max (mg) Poso optimale (1) Olz 5-20 15 Risp 4-8 (16 max) 4-6 Ami 400-800 (1200 max) 400-600 Arip 15-30 10-15 (1) Davis 2003 (Arch. Gen. Psychiatry) Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Quand changer ? 70 % des effets se développent dans les deux premières semaines Diminution de la vitesse d’amélioration pendant les deux semaines suivantes Puis pente très faible pendant deux mois Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Maudsley Prescribing Guideline 2010 Comment changer ? Relais « bout à bout » Éviter si passage APC vers APA Éviter si médicament initial très anticholinergique Chevauchement de prescription « croisement de dose » Chevauchement « dose pleine » Maudsley Prescribing Guideline 2010 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Comment et quand arrêter ? Traitement à vie ? Arrêt après 1 à 2 ans: > 90% rechutent à 2 ans Retrouvé après 5 ans sans symptôme Risque de rechute proportionnel à la dose Si arrêt, doit se faire progressivement +++ (3 à 6 mois) Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

(1) Maudsley Prescribing Guideline 2010 Bilan - surveillance Avant Poids, BMI, périmètre abdominal, TA ECG Bilan métabolique Puis… (1) Poids tous les mois pendant 3 mois puis trimestriel Bilan biologique métabolique 3 mois puis annuel (risque modéré) Tous les 3 mois pendant un an puis annuel (risque fort) (1) Maudsley Prescribing Guideline 2010 Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Conclusions Classe non homogène : connaître 3 produits Bénéfices thérapeutiques modestes Intérêt +++: réduction des SEP Léger bénéfice clinique Surveiller métabolisme Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

AntiPsychotiques Conventionnels Guide de prescription Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Posologie APC ? En dessous du seuil des ESP Atteindre seuil puis diminuer Pas d’efficacité supérieure des « mégadoses » Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry

Traitement retard ? Introduction du médicament per os Évaluation de la poso. nécessaire (1 à 2 sem.) Conversion en posologie IM (cf vidal) Injection avec fréquence minimale Poursuivre le traitement per os Pas de protocole de décroissance validé  Un mois en décroissance progressive ? Davis 2003 Arch. Gen. Psychiatry