Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Résistance des agents infectieux impliqués dans les IRB en France : état actuel, prospective Emmanuelle VARON Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Microbiologie

S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la péni G en France (CNRP) n = 46 240 souches n = 46 240 souches EARSS annual report 2004 1984-1987: P. Geslin ; 2001-2003 : E. Varon, L. Gutmann et ORP

Les streptocoques oraux = réservoir de gènes L’évolution de la résistance aux bêta-lactamines est liée à deux particularités du pneumocoque Son aptitude à coloniser l’oropharynx (Sérotypes 19F, 6B, 23F, 19A, 6A et 14) Sa compétence naturelle Les streptocoques oraux = réservoir de gènes plp  Résistance aux bêta-lactamines parC, gyrA  Résistance aux fluoroquinolones Autres échanges interspécifiques Tn (ermB), mef  Résistance aux macrolides, ± associée à d’autres résistances

S. pneumoniae : mécanismes de R aux β-lactamines Gènes mosaïques +++ Mutations (PLP2x ++, PLP2b)  PLP d’affinité diminuée Pénicillines PLP2x ± PLP2b ± PLP1a Céphalosporines PLP2x ± PLP1a Grande diversité de combinaisons de PLP modifiées Résistance croisée aux bêta-lactamines CMI « imprévisibles » d’une molécule à une autre

CMI critiques* (µg/ml) Activité in vitro des β-lactamines sur S. pneumoniae isolés de bactériémies > 15 ans 2003 (n=634) β-lactamine CMI critiques* (µg/ml) % S R I Pénicilline  0,06 > 1 58,5 33,0 8,5 Amoxicilline  0,5 > 2 74,3 25,4 0,3 Céfotaxime 86,3 13,7 0,8% = 5 souches 0,3% = 2 souches *Ca-SFM 2005 (CNRP, Rapport d’activité 2004)

Activité in vitro des céphalosporines orales vis-à-vis de S Activité in vitro des céphalosporines orales vis-à-vis de S. pneumoniae (n=244) Céphalosporines orales Péni-S (n=139) Péni I/R (n=105) CMI50 CMI90 Extrêmes %S Céfaclor  0,5 2  0,5 - 4 97 1 32  0,5 - ≥ 64 15 Céfuroxime-axétil 0,01 0,03  0,01 – 1 100  0,01 - 32 59 Céfixime 0,12 0,5  0,06 - 2 99 0,25 16  0,06 - ≥ 64 9 Cefpodoxime 0,06  0,01 - 1  0,01 - 16 54 Origine des souches isolées en 2004, prélèvements respiratoires enfant et adultes 43% Péni I+R, 8% péni R (CNRP, données 2005)

S. pneumoniae : mécanismes de R aux macrolides Prévalence : ~ 50% Par modification de cible : ARNr 23S, domaine V Di-méthylation Adénine 2058 par ermB, Tn1545 +++  phénotype MLSB (CMI64mg/ml) Inductible / MLSB (atténuateur) +++ Constitutif (atténuateur*) Mutations ponctuelles Par efflux actif (CMI 1-32mg/ml) mefE : phénotype « M » (C14-15) 95% 43,5% des hémoc adultes 5%

S. pneumoniae : activité des kétolides Dérivés semi-synthétiques des macrolides en C14 Actifs sur les souches macrolides R De type MLSB inductible (CMI <0,25 µg/ml) Par efflux (CMI 0,25 µg/ml) Peu ou pas actifs sur les souches macrolides R de type MLSB constitutif Résistance acquise : mutations ponctuelles dans le domaine II de ARNr23S S. pneumoniae Télithromycine R en France en 2004 1,8% 5% parmi les souches érythromycine-R (Drugeon, Ricai 2005)

S. pneumoniae : mécanismes de R aux FQ Modification de cible par mutation ponctuelle QRDR+++ (rarement mosaïque) Topoisomérase IV (C2E2) Sous-unité C (parC) Sous-unité E (parE) Gyrase (A2B2) Sous-unité A (gyrA) Sous-unité B (gyrB) Efflux actif augmenté pmrA (?) FQ “hydrophiles” (Cipro, Norflo) Inhibé par la réserpine Autres pompes ? FQ resistance is essentially mediated by two closely related topoisomerases: topo IV and gyrase. They are tetrameric enzymes and mutations are more frequently found in the QRDR of the subunit C of topoIV and the subunit A of gyrase. The other mechanism of FQ resistance involves pumps leading to an increased active efflux.

S. pneumoniae : les cibles des FQ Mutant de 1er niveau Cible ParC GyrA préférentielle Pefloxacine + - Ciprofloxacine Levofloxacine Sparfloxacine Moxifloxacine Gatifloxacine Garenoxacine Pan & Fisher, AAC 1996,1997,1998 – Varon et al, AAC 1999 Fukuda et al, AAC 1999 – Pestova et al, JAC 2000 Hartman-Neumann et al, AAC 2001 – Houssaye et al, AAC 2002

S. pneumoniae : résistance aux FQ (IRBA) en France Année N souches Mécanisme de résistance (%) ParC Efflux ParC+Efflux GyrA ParC+GyrA Total 2000 - 2001 675 9 (1,3) 6 (0,9) 2 (0,3) 7 (1,0) 24 (3,5) 2002 965 14 (1,5) 8 (0,8) 1 (0,1) 37 (3,8) 2003 968 9 (1,0) 8 (0,9) 2 (0,2) 28 (3,1) 2004 980 10 (1,0) 17 (1,7) 36 (3,7) CMI extrêmes, mg/L Lévofloxacine 1 – 2 2 – 16 - 4 – 32 Moxifloxacine 0,12 - 0,25 0,5 2 - ≥8 A détecter sur l’antibiogramme à l’aide de la norfloxacine (Ca-SFM) Varon et al. Ricai 2005

H. influenzae en France Dabernat,CNRH 2004

H. influenzae : mécanismes de R β-lactamines Pénicillinase (TEM-1) plasmidique (Tn) Résistance aux amino-pénicillines (CMI 1-32 µg/ml) Sensible aux inhibiteurs Modification de PLP3 Résistance aux amino-pénicillines (CMI 1-8 µg/ml) Résistance aux inhibiteurs, C1G, C2G, carbapénèmes Activité conservée des C3G Macrolides et kétolides Résistance naturelle aux C16 et lincosamides Naturellement peu sensible aux C14, C15, SA et SB Activité télithromycine comparable à celle de l’azithromycine (CMI90 1-2 µg/ml) Fluoroquinolones 99,9% de souches sensibles 26% 7% 22%, NT Près d’un tiers des souches produisant une pénicillinase ont une PLP3 modifiée. 35% ds hémoc 25% secretions bronchiques Dabernat, CNRH 2004

Legionella pneumophila Antibiotique CMI (mg/L) % de viabilité (± ET) à 50% 90% Extrêmes 1CMI 8CMI Lévofloxacine 0,01 0,03 0,01-0,03 0,18 ± 0,029 0,044 ± 0,0004 Moxifloxacine 0,06 0,01-0,06 0,64 ± 0,174 0,044 ± 0,003 Ciprofloxacine 0,973 ± 0,176 0,117 ± 0,050 Erythromycine 0,5 1,0 0,12-1,0 32,49 ± 3,66 26,07 ± 3,94 Azithromycine 0,25 2,0 <0,06-2,0 25,97 ± 5,72 19,25 ± 5,2 Clarithromycine 0,03-0,06 28,87 ± 4,27 22,4 ± 3,95 Télithromycine 0,12 0,01-0,25 11,61 ± 3,66 8,25 ± 3,87 Stout, IJAA 2005 Espèce naturellement résistante aux amino-pénicillines, carbénicilline, uréido-pénicilline (β-lactamase) Actuellement pas de résistance acquise en France Macrolides Fluoroquinolones Rifampicine

Conclusion S. pneumoniae : H. influenzae 47% de souches de sensibilité  à la pénicilline, 50% de souches résistantes aux macrolides et lincosamides mais 98% ont une CMI d’amoxicilline ≤ 2 µg/ml  sensibles à l’amoxicilline 98% sensibles à la télithromycine ~ 96% sensibles aux fluoroquinolones H. influenzae 26% de souches productrices de pénicillinase 22% ont une PLP3 modifiée ~ 98% sensibles à l’amoxicilline-acide clavulanique ~ 100% sensibles aux fluoroquinolones

Remerciements Observatoires Régionaux du Pneumocoque Equipe du CNRP Sophie, Estelle, Sylvie, Flavie Henri Dabernat Hubert Chardon Serge Houssaye

Mycoplasma pneumoniae1 Chlamydophila pneumoniae2 Atypiques Antibiotique Mycoplasma pneumoniae1 Chlamydophila pneumoniae2 50% 90% Extrêmes Moxifloxacine 0,12 0,06 – 0,01 - Lévofloxacine 0,5 1 0,5 – 1 0,25 0,12 – 0,25 Ciprofloxacine 2 1 – 2 Doxycycline 0,06 – 0,25 Erythromycine ≤ 0,01 0,03 0,06 0,01 – 0,06 Clarithromycine 0,01 – 0,12 Azithromycine Télithromycine 0,008 0,008 – 0,06 0,01 – 0,25 1Pereyre AAC 2004, Kenny AAC 2001 – 2Critchley CMI 2002, Strigl AAC 2000 Résistance acquise aux macrolides Rare pour M. pneumoniae, absente pour C. pneumoniae Pas de résistance aux fluoroquinolones