DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard Polytraumatismes Mathieu Desmard DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard desmardmathieu@yahoo.fr

Polytraumatisme : définition Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.

À l’arrivée des secours: Motard, 20 ans,casqué AVP scooter vs VL, 50km/h À l’arrivée des secours: Hémodynamique, respiration, neuro OK Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax, bras) Déformation cuisse gauche Diagnostic : fracture fermé fémur gauche Polytraumatisme? Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc prévu le lendemain) Le lendemain, patient DCD Rupture de rate en 2 temps

Polytraumatisme : définition Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital. Un polytraumatisé (= blessé grave) est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

Première cause de décès chez les 15-35 ans Mortalite et trauma Première cause de décès chez les 15-35 ans 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

Gravité :les cinq élements Variables physiologiques Mécanismes Lésions anatomiques Réanimation Terrain

Riou et al., Anesthesiology 2001

Riou et al., Anesthesiology 2001

Groupe de Vittel, 2002

Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable) 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE Ejection d’un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast

3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion d’atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

4ème étape - REANIMATION Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

Lésions rencontrées Hémorragie (extra-dural, sous dural parenchymateux, méningé) Fracture face Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortique Traumatisme organe plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active Perforation organe creux fracture du bassin Fractures (fermées/ouvertes) Lésion vasculo-nerveuses

Prise en charge 3 phases Pré-hospitalière Transport Hospitalière

Durant les 3 phases Rapidité, organisation Protocoles, chacun son rôle, pas d’improvisation Identifier les défaillances vitales initiales, surveiller leur évolution/apparition, les traiter Respiratoire Hémodynamique neurologique

Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation

Pneumothorax compressif Peut être aggravé par la ventilation mécanique défaillance respiratoire, hémodynamique Exsufflation à l’aiguille

Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique

L’intubation Tout polytraumatisé Est suspect d’avoir une lésion du rachis cervical → intubation en traction, nécessite 1 personne Est estomac plein → induction séquence rapide Drogue à préparer étomidate et célocurine Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne

Matériel pour IOT Laryngoscope Sondes Mandrins Pince de Magill Vérifier les piles Lames de plusieurs taille Sondes Plusieurs tailles Mandrins Pince de Magill Masque facial / ambu Matériel d’aspiration fonctionnel Ventilateur vérifié Sparadrap

Manœuvre de Sellick Régurgitation Sd Mandelson RELACHER si VOMISSEMENT

Crash induction ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL 0,2-0,4 mg/kg CELOCURINE ampoule 100mg/2mL 1mg/kg

Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2 Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier Surveillance : clinique, SpO2

Détresse circulatoire La reconnaitre : état de choc, hypotension, tachycardie. Pièges : Sujet jeune, longtemps <PA normale longtemps, importance de la fréquence cardiaque (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR Prise de béta bloquants, pas de tachycardie

Détresse circulatoire Presque toujours choc hémorragique Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire Cause: Extériorisée ou non Abdomen, bassin, thorax le plus souvent Région Pourcentage VS Litres Pelvis 20- 100 1 -5 Fémur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 0,5-1,5 Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5 Cheville 5-10 0,2-0,5 Avant-bras 5-10 0,2-0,5 Cote 2-4 0,1-0,2

Détresse circulatoire : traitement Objectifs : Traumatisme cranien? oui non PAM > 90mmHg Prévention des ACSOS PAS = 80mmHg Limite le saignement

Détresse circulatoire : traitement Expansion volémique Oui……mais pas trop, environ 1500ml Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes Produits sanguins si hémorragie massive Vasopresseurs Noradrénaline si remplissage > 1500ml Sérum salé hypertonique ?

Détresse circulatoire : traitement Une hémorragie active nécessite un traitement étiologique Transport rapide en milieu hospitalier Surveillance : continue / scope de FC et PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)

Détresse neurologique Glasgow POINTS Ouverture des Yeux spontanée 4   Au bruit 3 A la douleur 2 jamais 1 Réponse verbale orientée 5 confuse inappropriée incompréhensible aucune Meilleure réponse motrice obéit 6 évitement décortication décérébration TOTAL COTATION 3-15 La reconnaitre : conscience (score de Glasgow), motricité, sensibilité IOT si Glasgow < 8, PAM>90, normocapnie, normoglycémie, normonatrémie

Détresse neurologique Tout traumatisé crânien a un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire → collier cervical rigide Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire → mobilisation en monobloc Surveillance : conscience (score de glasgow) +++

Pré-hospitalier

Pré-hospitalier rôle de l’IDE Coopération avec secouriste (pompiers…), desincarcération Milieu « hostile »; Prévoir le matériel lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation aspirateur de mucosités Solutés de perfusion, vasopresseurs scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI collier cervical rigide 2 voies d’abords veineuse (mini 18G) Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI, oxymètre de pouls, Glasgow Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des cables, rectitude du rachis

Hospitalier Avant l’arrivée du patient : organisation Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens Préparer une « aire d’accueil », scope, respirateur, Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT, KTC, KTA, drain thoracique Préparer tube pour prélèvement sanguin GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS, lactates Rôles définis

Hospitalier : Bloc direct si instabilité hémodynamique Sinon, salle de déchocage pour mise en condition et bilan initial

Hospitalier : Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min) Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Bilan biologique GP, RH, RAI…

Petits gestes importants Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie VAT

BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin

Bilan initial : au lit du patient!, 30min DECISIONS D ’URGENCE

Radiographie de thorax Pneumothorax? Oui = drainage avant ventilation mécanique ou déplacement

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE HEMOPERITOINE ? Oui = bloc Foie Rein HEMOPERITOINE ? Oui = bloc

RADIOGRAPHIE DE BASSIN Fracture du bassin? Oui = artériographie-embolisation

Rôle de l’IDE Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …) S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique . Préparation à la mise en place d’une voie veineuse centrale ainsi qu’un cathétérisme artériel. Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls, température, oxymétrie Poser une sonde gastrique Attention à la mise en place d’une sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire ( contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale) Appel en urgence banque du sang pour prévenir.

Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique

Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique En découle certain gestes. Chirurgie, embolisation, mesure de la pression intracrânienne, drainage thoracique

Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Organisation Pas d’improvisation Rapidité…mais dans le calme Rôle IDE+++