L’INSUFFISANCE AORTIQUE

PLAN DEFINITION LES ETIOLOGIES PHISIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC EVOLUTION CRITERES PRONOSTIQUES TRAITEMENT

I. DEFINITION : L’insuffisance aortique est une valvulopathie peu fréquente, bien moins fréquente que le rétrécissement aortique. Perte de l’étanchéité de l’orifice aortique. Entraine un reflux anormal de sang de l’aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole.

II. Les étiologies : Rhumatisme articulaire aigu (60%):Fibrose valvulaire, rétraction du bord libre, calcifications. Endocardite infectieuse : sur valves saines ou sur lésions préexistantes (bicuspidie, valve rhumatismale):Les lésions associent des végétations sigmoïdiennes et/ou une destruction valvulaire par ulcération ou perforation d’une ou plusieurs valvules Syndrome de Marfan - Maladie annulo-ectasiante :Dystrophie du tissu conjonctivo-élastique : Dilatation de l'anneau valvulaire et de l'aorte ascendante. Dissection aortique:Dilatation de l’anneau aortique /Eversion et prolapsus d'une sigmoïde aortique Syphilis - Spondylarthrite ankylosante Cardiopathies congénitales : Bicuspidie aortique (2 sigmoïdes au lieu de 3 et dystrophie valvulaire)- Maladie de Laubry Pezzi (Communication interventriculaire avec prolapsus progressif de la sigmoïde antéro-droite)

L’insuffisance aortique infectieuse Perforation valvulaire

a) : Vue anatomopathologique d'une valve aortique native tricuspide saine b) : Vue chirurgicale d’une valve aortique native tricuspide (flèche blanche), ulcérée et délabrée par une endocardite infectieuse aortique

III. Physiopathologie : L’orifice aortique est normalement étanche, formé par 3 valvules sigmoïdes: antéro-droite (A. Coronaire droite), l’antéro-gauche(A. Coronaire gauche) et la postérieure, s’ouvre en systole ventriculaire et se ferme en diastole.

Le volume du sang régurgité à chaque diastole dépend de 3 facteurs: - la surface de l’orifice régurgitant, - le gradient de pression Ao-Vg diastolique - la durée de la diastole. Plusieurs mécanismes d’adaptation interviennent responsables des phénomènes observés.

en amont : pendant la diastole perte de la fermeture de l’orifice Ao le sang régurgite de l’aorte vers le ventricule gauche augmentation du volume télédiastolique ---> surcharge de volume ----> HVG et ++ dilatation ---> IVG en aval : -régurgitation du sang de l’Ao vers le VG (diastole) ----> diminution de TA diastolique - Augmentation du volume d'éjection systolique ----> augmentation de TA systolique élargissement TA différentielle - + mauvais remplissage diastolique des coronaires, par pression de perfusion insuffisante, alors que les besoins en oxygène sont anormalement élèves au niveau de myocarde hypertrophié insuffisance coronarienne fonctionnelle - augmentation du débit aortique dilatation de l’aorte ascendante et horizontale.

Insuffisance aortique : conséquences sur les flux ; en diastole, le flux d'IA (flèche noire) s'ajoute au flux transmitral (flèche rouge) en systole, la conséquence est l'augmentation du volume d'éjection systolique (flèche rouge + flèche noire).

IV. Diagnostic : Symptomatologie et circonstances de découverte : Peut être asymptomatique pendant plusieurs dizaines d'années. Anomalie auscultatoire lors d’un examen systématique. Présence de symptômes qui apparaissent tardivement en cas de fuite chronique ou précocement en cas de fuite aigue importante : -Dyspnée d’effort puis de repos et ou de décubitus. -Angor en particulier nocturne ou de repos. -Lipothymies: rares -Palpitations d’effort ou de repos Peut être découverte par les complications ( OAP,IVG…)

Les signes physiques : Les signes cardiaques Palpation : - peut être normal - mais le choc de pointe peut être dévié en dehors et surtout en bas, témoignant de la dilatation du VG. - Quand il est étalé et vigoureux, il réalise le classique choc en dôme. Auscultation : fait le diagnostic : souffle diastolique de l’insuffisance Ao

siège base : foyer aortique principal, partie interne 2ème EICD mais aussi foyer aortique accessoire et encore : bord G du sternum et même la pointe irradiation ----> xyphoïde , le long du bord D et G du sternum -----> pointe temps diastolique, commence avec B2 et se prolonge plus ou moins dans la diastole. dure d' autant plus longtemps que la fuite est importante intensité modérée ; pour mieux le percevoir, il faut ausculter en position debout, penché en avant, bras levés, en expiration forcée timbre doux, humé, aspiratif

Dans les IAo importants : -Souffle éjectionnel mésosystolique d'accompagnement, perçu au foyer aortique principal. - Claquement d'éjection protosystolique ou "pistol shot", très inconstant - Roulement de Flint, perçu à l'apex en décubitus latéral gauche, résultant de la rencontre entre le flux mitral antérograde et le flux de régurgitation aortique. - un bruit de galop.

Les signes périphériques Hyperpulsatilité artérielle avec pouls périphériques amples et rapidement dépressibles avec sensation de pouls « bondissants » : danse des artères. Diminution de la pression artérielle diastolique +++ avec élargissement de la différentielle.

3. Les examens complémentaires : a. ECG L’ECG est non spécifique, peut être normal et le rester longtemps même en cas de fuite volumineuse. Le rythme est pratiquement toujours sinusal. Hypertrophie ventriculaire gauche : augmentation de l’amplitude du complexe QRS avec une grande onde R dans les dérivations gauche D1, V5, V6. L’hypertrophie ventriculaire peut être de type diastolique avec une onde T (+), symétrique et ample et onde Q profonde et fine, mais elle est le plus souvent de type systolique avec inversion de l’onde T qui est asymétrique, surtout dans les atteintes avancées. Troubles de conduction ( bloc gauche, BAV 1). Troubles du rythme ventriculaires tardifs.

insuffisance aortique chronique volumineuse et ancienne : hypertrophie ventriculaire gauche :augmentation de l’amplitude des QRS en territoire latéral (V5 et V6). De type diastolique :ondes T amples et positives

b. Radio thorax peut être normal Cardiomégalie avec ICT augmenté ICT=(A+B)/C avec saillie de l’arc inferieur gauche (HVG). augmentation de l’arc supérieur droit (dilatation de l’aorte ascendante). Œdème pulmonaire si évolué A B C

Dilatation de l’arc supérieur droit.

c. L’echocardiographie : +++ Confirme facilement le diagnostic fait cliniquement, par Doppler couleur , pulse ou continu. Apporte des renseignements sur le mécanisme, l’étiologie et les lésions associées. Permet une analyse semi-quantitative de la fuite :Doppler Permet d’apprécier et de suivre le retentissement ventriculaire gauche: diamètre ventriculaire gauche, fraction d'éjection ventriculaire gauche, dilatation de l'anneau et de l'aorte sus-valvulaire.

Échocardio- Doppler- code couleur Jet d’insuffısance aortique incidence apicale cinq cavités.

Échocardio- Doppler Continu

d. Exploration hémodynamique Cathétérisme droit et gauche moins pratiqué. Aortographie apprécie le volume de la fuite. Ventriculographie apprécie le retentissement VG. Coronarographie en cas d’angor, de facteurs de risque ou d’âge > 50 ans: recherche d'éventuelles sténoses coronaires associées.

V. Evolution : Fonction : Du degré de fuite De rapidité d’installation De l’étiologie L'insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut être longtemps bien tolérée, en particulier dans les formes modérées. La surveillance des patients se fait sur l'apparition de symptômes. Mais surtout par des échographies cardiaques régulières à la recherche de critères de sévérité:- les patients avec IA modérée  tous les 2 ou 3 ans. - si IA volumineuse  tous les 6 mois ou tous les ans. L'évolution peut à tout moment être émaillée d'une complication, en particulier : oedème aigu du poumon mort subite d'origine rythmique endocardite infectieuse

VI. Critères pronostiques : Les critères cliniques sont tardifs et de mauvais pronostic. Il ne faut donc pas les attendre pour porter une indication opératoire : Dyspnée d'effort Angor nocturne : survie moyenne --> 3 ans après les premiers signes Œdème aigu du poumon : survie moyenne --> 1 ans après le premier épisode Les critères paracliniques qui témoignent de la sévérité de la régurgitation et de sa mauvaise tolérance sont : aspect de surcharge systolique à l'ECG (T < 0) et/ou majoration de l'HVG index cardio-thoracique > 0.60 sur la radiographie thoracique diamètre télédiastolique ventriculaire gauche échographique > 70 mm diamètre télésystolique ventriculaire gauche échographique > 55 mm augmentation du volume cardiaque à 1 an d'intervalle fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50% fraction de régurgitation écho-doppler > 50%

VII.Traitement : 1 - Traitement médical: - Pas d'indication dans l‘IAo chronique asymptomatique. Toutefois, il est établi que les vaso-dilatateurs prescrits au long cours peuvent retarder le développement de la dilatation et de l‘HVG. - Dans l‘IAo compliquée d‘IVG, le traitement médical garde ses indications pour le contrôle des manifestations congestives. Les vaso-dilatateurs, les digitaliques et les diurétiques ont leur place dans l'attente de la chirurgie. La survenue de manifestations d‘ICC dans l'évolution d'une IAo qu'elle soit aiguë ou chronique justifie une indication de remplacement valvulaire aortique urgente.

2- Traitement chirurgical: Remplacement valvulaire simple par prothèse mécanique ou biologique en cas d‘IAo valvulaire isolée. Remplacement valvulaire associé à un remplacement de l‘Ao ascendante avec réimplantation des coronaires en cas d‘IAo dystrophique.

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