STAFF: je suis essoufflé, Jai une dyspnée Préparé par: Encadré par: DR Zedini Chekib Kortas MEHDI Hamed Zouari Dhouha Hichri Hiba

Cas clinique n°1 Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte pour essoufflement d’apparition progressive sur 02 ans et actuellement marqué par la montée de deux étages. S’y associe une toux avec quelques expectorations matinales.

QUESTION1: Quelle sera votre conduite anamnestique ?

• Antécédents personnels : – Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin, consommation maximale, moyenne – Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques – Allergies, infection respiratoire chronique • Antécédents familiaux (maladies cardiovasculaires, respiratoires, atopie) • Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de début des traitements) • Activités professionnelles (expositions, date et durée) • Habitat, animaux • Loisirs et activités physiques

Sémiologie d ’une dyspnée: • Type : chronique(apparition Ilya 02 ans) • Quantification et suivi évolutif: – Classifications de Sadoul et de la NYHA – Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique – Questionnaires : Index de Mahler, SGRQ • Circonstances de survenue : – Permanente ou paroxystique – Repos, effort – Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée) – Horaire : diurne, nocturne, saisonnier – Facteurs déclenchant : Lieux (chambre, travail…), contact avec animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptômes)

• Signes fonctionnels associés : – Généraux : Asthénie, amaigrissement ou prise de poids – Respiratoires : • Douleur thoracique • Toux, expectorations, hémoptysie • Bruits respiratoires : sifflements, cornage – Cardio-vasculaires • Douleurs thoraciques, Palpitations, malaise, vertiges

– ORL : Dysphonie, obstruction nasale... – Digestifs : Dysphagie, troubles de déglutition

Pour notre patient: Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, des infections respiratoires chroniques, une HTA modérée(équilibrée par TENORMINE 50mg/j) depuis 3ans et une hypertriglycéridémie sous régime seul. Son père est mort d’emphysème et il a une fille asthmatique. Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg. Il n’a pas de contact avec les animaux domestiques ;il n’a pas changé de profil professionnel depuis plus que de 20 ans; cependant il rapporte une exposition professionnelle(poussière, produits chimiques)

Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans d’aggravation progressive; actuellement marquée par la montée de deux étages le motivant à consulter ;pas de facteurs déclenchant; cependant il se sent fatigué et il devient anxieux . Une toux matinale; des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne,3x/an toujours banalisés Absence de douleur thoracique ou d’autres signes.

Échelle de Sadoul

Échelle visuelle analogique Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau souhaité. La lecture s ’effectue au dos de la réglette

• Modes d'expression de la dyspnée (par ordre de fréquence décroissante) – Dyspnée (essoufflement) – Fatigue – Troubles du sommeil – Irritabilité – Anxiété – Désintérêt – Sensation d'abandon, – Sensation de désespoir – Troubles de mémoire

Dans notre cas: Dyspnée chronique; installation progressive ;stade I de SADOUL; associée à une fatigue et à une anxiété. Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2 • Quel sont les éléments cliniques que vous allez rechercher chez ce patient ?

• Examen général : – Poids (obésité ou amaigrissement) – Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle, saturation, fréquence respiratoire, température

• Examen thoracique : – Inspection : coloration des téguments, distension thoracique; déformations thoraciques, hippocratisme digital, syndrome cave, mécanique ventilatoire ++ debout et allongée (asynchronisme thoraco abdominal)... – Auscultation : normale, sibilant ,crépitant ,silence auscultatoire – Recherche des signes d ’IVD, d ’ IVG.

– Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG. • Examen cardiovasculaire : – Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG. – Palpation et auscultation des pouls périphériques – Auscultation cardiaque • Pathologie rythmique • Pathologie valvulaire

– Examen de l ’oropharynx et du nasopharynx à la recherche de : • Examen ORL et thyroïdien: – Examen de l ’oropharynx et du nasopharynx à la recherche de : • Obstruction nasale : polype, déviation septale • Obstruction pharyngée : tumeur … • Examen des nerfs crâniens • Examen des aires ganglionnaires – Palpation de la thyroïde : goitre compressif?

– Recherche d ’une amyotrophie musculaire • Examen neuromusculaire : – Recherche d ’une amyotrophie musculaire globale ou systématisée (myopathies, SLA, SEP …dénutrition), de pseudo hypertrophie (myopathies) – Recherche d’un déficit sensitivomoteur( neuropathies périphériques)

– Hyperventilation fluctuante... Questionnaire de Nijmegen • Examen psychologique : – Anxiété – Hyperventilation fluctuante... Questionnaire de Nijmegen

• L ’examen général note : Poids : 89 kg, Taille 172cm, IMC=30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min • L’examen clinique retrouve un thorax normal, avec à l’auscultation une diminution globale des murmures vésiculaires; des râles bronchiques diffus associées à quelques râles sibilants en fin d ’expiration, des bruits du cœur réguliers sans signe d ’insuffisance cardiaque. le reste de l’examen clinique est sans particularité.

QUESTION 3 • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade de la consultation ? Argumentez

CANCER BRONCHOPULMONAIRE: Dans le cas présent: CANCER BRONCHOPULMONAIRE: AGE TABAC: 36PA TOUX+EXPECTORATIONS 2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE: Tabagisme Toux chronique avec expectorations évoluant depuis 02 ans associé à des épisodes bronchitiques

4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU Ischémique: 3.DDB: AGE TOUX+EXPECTORATION INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE Eléments contre: expectorations de faible abondance muqueuses. 4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU Ischémique: HTA TABAGISME Dyslipidémie Obésité

5. ASTHME DU SUJET Agé: Terrain d’atopie Antécédent familial d’asthme Eléments contres: rareté de survenue de la première épisode à cet âge. 6. Obésité dans le cadre de SAOS

Question 4 • Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?

bilan para clinique (I) • Orienté en priorité par la clinique +++ – Radiographie thoracique – ECG – Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos – GDSA –bilan biologique : glycémie ,bilan lipidique

• Radiographie thoracique

• ECG

– Mesure du débit expiratoire pointe – Spirométrie +++ Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos : – Mesure du débit expiratoire pointe – Spirométrie +++ +/- Pléthysmographie +/- Recherche d’une réversibilité après Bronchodilatateurs

Débit Expiratoire de Pointe (DEP) – Il est « effort dépendant » – dans les troubles ventilatoires obstructifs – dans les troubles ventilatoires restrictifs – On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS – Surtout utile pour le suivi 􀃔 􀃔

VEMS < 80 % et VEMS/CV < 70 % DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire Obstructif: VEMS < 80 % et VEMS/CV < 70 %

Pléthysmographie Mesure de tous les volumes pulmonaires : CV, VR, CRF, CPT Distension thoracique CRF VR VR/CPT Syndrome restrictif CV CPT+++ VEMS/CV normal CRF

EFR de repos

Recherche d’une réversibilité aux bronchodilatateurs (BD) inhalés (β2-adrénergiques et/ou anticholinergiques) ΔVEMS ≥ 20 % vs VEMS initial ou ΔVEMS ≥ 12 % vs VEMS théorique et ΔVEMS ≥ 200 ml

• GDSA Valeurs normales à 60 ans pH : 7,40 ± 0,2 PaO2 : 80 ± 5 mm Hg (10,6± 0,8 kPpa) PaCO2 : 40 ±2 mm Hg (5 - 5,6 kPpa)

Voici les résultats de l’EFR et des gaz du sang artériel CVF = 1,81 l (60 % valeur prédite) VEMS = 0,68 l (30 % valeur prédite) VEMS/CV = 38 % Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhalés ( β2-adrénergique et/ou anti- cholinergiques) montre: CVF = 1,9 l (63 % valeur prédite) = + 5 % VEMS = 0,72 l (32 % valeur prédite) = + 6 %  VEMS/CV = 38 % CPT = 5 l (90 % valeur prédite)

Gaz du sang: pH = 7,39; PaCO2= 50 mm Hg; PaO2= 62 mm Hg; HCO3-= 30mmoles/l Glycémie=5,1mmoles/l NFS: Hb= 12,2g/dl; GB=5500elts/mm plq=150000/mm Bilan lipidique: cholestérol=4,2mmoles/l; triglycérides=2,9mmoles/l

Question 5 • Quelle synthèse faite-vous des examens complémentaires ?

Rxd thorax: normal ECG: RRS à 62bpm, pas de signes d’ischémie Trouble ventilatoire obstructif irréversible après bronchodilatateur GDSA: acidose respiratoire compensée avec Hxémie ; Hcapnie

QUESTION 6 QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?

Il s’agit d’un tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant: Facteurs de risque: tabac; exposition professionnelle aux polluants; âge. Dyspnée chronique d’aggravation progressive actuellement stade I de SADOUL. Tableau de bronchite chronique: toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3x/an. Trouble ventilatoire obstructif irréversible.

QUESTION7 COMMENT PEUT ON LE CLASSER?

Classification de la BPCO en stades de gravité: classification de GOLD Stades Caractéristiques 0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration. VEMS/CV ≥ 70 %. I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %. VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration). II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %. 30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite. IIA: 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite. IIB: 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée). III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %. VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur prédite en présence d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mm Hg) ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite.

BPCO moyennement sévère stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8 Quelle sera votre conduite thérapeutique?

Tabl. - Classification des BPCO et traitement recommandé d’après GOLD stade caractéristiques Ttt recommandé tous Éviction des facteurs de risque Vaccination antigrippale Symptômes chroniques EFR normales 1 BPCO légère VEMS/CV < 70 % VEMS ≥ 80 % prédictif Bronchodilatateurs courte action à la demande 2 BPCO modérée 30 < VEMS < 70 % prédictif Un ou plusieurs bronchodilatateurs en traitement prolongé Corticothérapie inhalée si patient symptomatique, réponse fonctionnelle respiratoire ou exacerbations répétées. Réhabilitation respiratoire 3 BPCO sévère VEMS < 30 % ou insuffisance respiratoire + ou insuffisance cardiaque droite Même traitement que pour BPCO modérée traitement des complications oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire traitement chirurgical à discuter

L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie. Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandées. Les B bloquants et les diurétiques sont contre indiqués chez les malades atteints de BPCO; chez ce patient il est recommandé de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII . La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à l’effort. Elle améliore la qualité de vie.

Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique des BPCO La voie inhalée est la voie d’administration privilégiée car elle a le meilleur rapport efficacité tolérance Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques, existant sous forme courte et longue durée d’action Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et des effets secondaires. Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques de longue durée d’action ont une efficacité bronchodilatatrice supérieure aux bronchodilatateurs de courte durée d’action , mais avec un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et la tolérance à l’effort.

La posologie moyenne des bêta-2 mimétiques de courte durée d’action est de 2 inhalations 3 à 4 fois par jour et celle des bêta-2 mimétiques longue durée d’action de 1 à 2 inhalations deux fois par jour. La posologie des anti cholinergiques à courte durée d’action est, en moyenne, de 2 bouffées 3 à 4 fois par jour. La durée de l’effet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de l’ordre de 24 heures et sa posologie est d’une bouffée par jour. Les formes combinées de bêta-2 mimétiques et d’anti cholinergiques de courte durée d’action, comparées à chacun des produits pris séparément à même posologie, améliorent l’efficacité sur les débits expiratoires sans bénéfice démontré sur les symptômes. Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent que les patients de stade III et les patients avec exacerbations répétées malgré une prise en charge par ailleurs optimale.

Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants. Une OLD est indiquée chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant à au moins trois semaines d’intervalle ont montré une PaO2 diurne ≤ 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou désaturations nocturnes (SpO2 < 90 % plus de 30 % du temps d’enregistrement) ou à l’effort, polyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) .

2ème cas clinique Patiente A.S âgée de 24 ans consulte aux urgences vers 23h du soir pour dyspnée aigüe

Question 1: Quels éléments anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique?

Mode d’installation: progressif ou brutal Quantification et suivi évolutif: – Classifications de Sadoul et de la NYHA Circonstances de survenue : – Permanente ou paroxystique – Repos, effort – Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée) – Horaire : diurne, nocturne, saisonnier – Facteurs déclenchants : Lieux (chambre, travail…), contact avec animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptômes), Habitudes de vie: tabac, conditions environnementaux , et socio- economique ATCDS personnels et familiaux: terrain d’atopie Signes associés (+++signes de gravité: douleur thx, sueur, tirage …)

Dans notre cas : Atcds fx: sœur rhinite allergique Atcds pls: Asthme depuis l’enfance, traitée par salbutamol en aérosol doseur à la demande, avec de temps en temps du budésonide 200 μg lorsqu’elle se sent gênée. Atcds d’hospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave. Tabagisme depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour. HMA: depuis 2 semaines installation d’une toux sèche spasmodique, dyspnée paroxystique sibilante à prédominance nocturne nécessitant l’inhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoïde inhalé, réveil nocturne plusieurs fois par semaine. Difficultés à monter les escaliers ( 1er étage): Stade 2 classification de Sadoul. Notion d’absentéisme scolaire .

Quels signes de gravité rechercheriez-vous à l’examen physique? Question 2 Quels signes de gravité rechercheriez-vous à l’examen physique?

Critères de gravité d’une crise d’asthme Paramètres Légère Modérée Sévère Arrêt respi imminent Dyspnée A la marche, peut s’allonger En parlant assis. Au repos, penché en avant Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots Neurologique Peut être agité Souvent agité Confus F Respiratoire Augmentée > 30 Mise en jeux muscles respi accessoires Non Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo Sibilants Modérés, expiratoires Bruyant Bruyants Absence F Cardiaque <100 100-120 >120 Bradycardie DEP après broncho-dilatateur (%prédit ou du record perso) >80% 60-80% <60% (<100L/min adultes) ou réponse dure moins de 2h. PaO2 et/ou PaCO2 Normal (test non nécessaire) <45mmHg > 60mmHg < 45mmHg <60mmHg cyanose possible >45mmHg SpO2% >95 91-95 <90

À l’entrée, la patiente est consciente, répond aux questions en reprenant sa respiration à chaque phrase. Apyrétique Pas de cyanose, ni de sueur FR: 22 c/min Pas de tirage costal Auscultation: râles sibilants diffus aux 2 poumons FC: 110 b/min DEP : 270 l/min La SpaO2 est à 91%

Quel est votre diagnostique à l’admission aux urgences? Question 3 Quel est votre diagnostique à l’admission aux urgences?

Exacerbation d’asthme conduisant à une crise d’asthme aigue de sévérité « modérée » Facteurs de gravité : polypnée , troubles de la parole, tachycardie Mais pas extrême gravité : car peut prononcer des phrases, DEP > 60 %, SpO2 > 90%, et absence de troubles neurologiques

Quels sont les Facteurs favorisants? Question 4 Quels sont les Facteurs favorisants? Exposition aux allergènes (poussière, pollèn, phanères d’animaux) Tabac Mal observance Virose Aliments, médicaments Stress psychologique… exercice

Quels sont les examens à demander dans l’immédiat? Question 5 Quels sont les examens à demander dans l’immédiat?

Radiographie de Thorax inspiration expiration Interprétez!!!

PH : 7.38 (VN: 7.4 ± 0.02) PaO2: 80 mmHg (VN: 90 ± 5mmHg) PaCO2: 36 mmHg (38 - 42 mmHg) SpO2 :91% (85- 100%) HCO3: 30mmol/l (VN: 23 - 27 mmHg) Interprétez la GDS!!!

Autres: Ionogramme sanguin ( risque d’hypokaliémie avec β2 mimétiques) NFS , CRP ( syndrome infectieux) (pas de fièvre!!)

Question 6 Comment qualifieriez vous le contrôle de l’asthme de Mademoiselle A.S.au cours des semaines qui précèdent son admission aux urgences ?

Asthme non contrôlé car présence de plus de trois caractéristiques de «contrôle partiel » de l’asthme : > 2 épisodes de symptômes diurnes / semaine présence d’une limitation des activités  présence de symptômes nocturnes nécessité d’un recours à traitement de secours (β2 agonistes) >2 fois / semaine

CRITÈRES DE CONTRÔLE DE L’ASTHME SELON GINA 2006 Caractéristiques Contrôlé Partiellement contrôlé Incontrôlé Symptômes journaliers Aucun (≤2/semaine) > 2/Semaine ≥ 3 manifestations d’asthme partiellement contrôlé dans une semaine Limitation des activités Aucune Présente Symptômes nocturnes Aucuns Présents Nécessité d’un recours au traitement de la gène Fonction respiratoire (VEMS ou DEP) Normal < 80% de la valeur prédite ou de la valeur maximale personnelle atteinte Exacerbations ≥1/an Une dans une semaine

Quels traitements proposez vous aux urgences? Question 7 Quels traitements proposez vous aux urgences?

Oxygène (le but est d’atteindre une SpO2 ≥ 95%) 6 à 8l/mn (masque) β2 agonistes inhalés d’action rapide (terbutaline/ salbutamol) à dose adéquate, administrés par nébulisations répétées ( 1ml = 5mg de salbutamol/4cc de SG + O2 6l/ mn en 15mn) ou(0.5ml = 2mg de terbutaline/ 4cc de SG + O2 6l/ mn en 15mn) Glucocorticostéroïdes oraux/ injectables (0,5 à 1 mg/kg d’équivalent prednisone / 24h) Anticholinergiques en nébulisations (ne sont à ajouter qu’en 2ème intention)

Quels sont les éléments à surveiller aux urgences? Question 8 Quels sont les éléments à surveiller aux urgences?

Ils sont avant tout cliniques, et associent l’évaluation des symptômes mise en jeu des muscles respiratoires accessoires fréqu. respiratoire fréqu. cardiaque auscultation élocution (capable de prononcer des phrases, des morceaux de phrases, des mots) cyanose la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) DEP théorique « moyen » (H 500-600 L/min ; F 400-500 L/min) le monitorage de la SpO2 gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilation/épuisés/détresse sévère/DEP à 30-50% prédit

En raison de la bonne réponse au traitement et d’un entourage familial attentif, la sortie de Mademoiselle A.S. a été autorisée au bout de 6 heures avec un rendez-vous de consultation à J6 et une ordonnance pour le traitement suivant : corticothérapie orale pour 6 jours budésonide 200 μg, deux bouffées deux fois par jour et salbutamol à la demande. Elle est revue six jours plus tard en consultation, elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que d’une toux sèche peu invalidante. Son examen clinique est normal.

Quel traitement lui proposez vous dans les mois à venir? Question 9 Quel traitement lui proposez vous dans les mois à venir?

Arrêt du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico- résistance de l’asthme Prescription d’un corticoïde inhalé à faible dose associé à un β2-agonistes longue durée d’action = choix préférentiel. A prescrire matin et soir. alternatives : corticoïde inhalé à moyenne ou forte dose seul (pulmicort, symbicort, flixotide…) ou corticoïde inhalé à faible dose associé à un inhibiteur des leucotriènes. d’un β2-agoniste d’action rapide en cas de gène respiratoire Éducation thérapeutique : apprentissage de l’utilisation de différents systèmes d’inhalation information concernant l’éviction allergénique donner un numéro de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Comment évaluer le contrôle et la sévérité de son asthme? Mademoiselle A S … est revue 6 mois plus tard. Elle prend son traitement à doses faibles de corticoïdes inhalés matin et soir associé à un β2-agoniste de longue durée d’action. Elle présente 2 à 3 gênes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 à 4 fois par mois. Le VEMS est mesuré à 2,7 L. Comment évaluer le contrôle et la sévérité de son asthme? Asthme contrôlé Asthme persistant léger

Classification de Sévérité selon GINA 2006 Stades Symptômes EFR Intermittent  < 1 fois par semaine exacerbations brèves VEMS>80% ou DEP >80% Variabilité du DEP <20% Persistant léger < 1 fois par jour exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois VEMS ou DEP >80% variabilité du DEP < 20-30% Persistant modéré symptômes quotidiens exacerbations affectant l’activité ou le sommeil > 1 fois / sem utilisation quotidienne de B2 courte durée d’action VEMS ou DEP entre 60-80% Variabilité du DEP >30% Persistant sévère exacerbations fréquentes symptômes nocturnes fréquents activités physiques limitées VEMS ou DEP < 60%

Vous êtes le médecin de garde à l' hôpital de circonscription de kalaa kebira. Un homme de 60 ans est amené par ses enfants à 23h pour sensation d’étouffement avec toux depuis une heure

Que rechercher vous à l’anamnèse?

les éléments recueillies de l’anamnèse Age: 60 ans Fume 20 cigarettes /jour depuis 30 ans Retraite anticipée à l’âge de 50 ans suite un accident de travail ; il a gardé une parésie du membre inf G réduisant ainsi son activité physique Diabète découvert depuis 5ans sous glucophage 2cp/j bien équilibré, bilan de retentissement fait il y a 2mois normal, HBA1C=7% HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cp/j +LOPRIL25 1*2/j le régime recommandé par son médecin est respecté sauf pendant les fêtes.

Il présente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulté son médecin qui lui a prescrit : vibra+bisolvan sans amélioration Depuis 1 heure: étouffement + toux mousseuse + gêne respiratoire lorsqu'il s’allonge sur le dos

Que rechercher vous à l’examen physique ?

Données de l’examen physique Température: Apyrétique TA=24/11 des deux bras Tachycardie à 110 rythme régulier Râles crépitant en regard des bases pulmonaires FR : 30 cycles par minute, pas de signes d’insuffisance cardiaque ni signes de gravité

Quel diagnostic à retenir?

SELON HAS Éléments cliniques évocateurs d’ Œdème aigu pulmonaire - Orthopnée - Crépitant bilatéraux Sibilants bilatéraux chez le sujet âgé chez lequel l’OAP peut prendre la forme clinique atypique d’« asthme cardiaque » Bruit de galop à l'auscultation Peuvent être associés : - Reflux hépato-jugulaire ou turgescence jugulaire spontanée - Hépatomégalie - Œdème bilatéral des chevilles ou des membres inférieurs

Éléments diagnostique de l’insuffisance cardiaque (chronique)(selon HAS) Critères majeurs - Dyspnée nocturne paroxystique - Turgescence jugulaire spontanée - Râles crépitant - Cardiomégalie à la radiographie thoracique - Œdème pulmonaire radiologique - Bruit de galop à l'auscultation - Reflux hépato-jugulaire Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours sous traitement Critères mineurs - Œdème bilatéral des chevilles - Toux nocturne - Dyspnée lors d'exercices modérés - Hépatomégalie - Épanchement pleural - Diminution de plus de 33 % de la capacité vitale théorique - Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/minute)

Quelles sont les signes de gravité à rechercher?

Signes de gravité de l’OAP(HAS) Détresse respiratoire aiguë Fréquence respiratoire > 30/minute Tirage Sueurs profuses (signes d’hypercapnie) Cyanose Fréquence cardiaque > 150/minute • Épuisement Fréquence respiratoire avec aggravation de la cyanose Fréquence respiratoire < 12/minute avec signes d’OAP persistants Confusion • Signes de choc Pression artérielle systolique < 85/90 mm Hg ou Pression artérielle de 30 mm Hg par rapport à la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures • Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Surélévation du segment ST à l’ECG (ECG ST+)et rythme cardiaque < 40/minute

Les principales étiologies à évoquer?

Les principales étiologies : Ischémie aiguë du myocarde, Poussée d'hypertension artérielle, Rétrécissement mitral ou aortique, Insuffisance aortique ou mitrale aiguë, Rupture septale ischémique, Cardiomyopathie dilatée compliquée d'ischémie ou de trouble du rythme. Les facteurs favorisants ou déclenchant : IDM Tachyarythmie Anémie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation d'une insuffisance rénale, Hyper- et hypothyroïdie Remplissage excessif Ecart de régime Facteurs médicamenteux (corticoïdes, anti arythmiques, bêta bloquants, inhibiteurs calciques).

Votre conduite pratique?

Traitement de l’OAP sans choc en ambulatoire 2VVP Position semi-assise Oxygène au masque à haute concentration si disponible 9-12 L/mn Faire un ECG Diurétiques de l’anse Furosémide 40 mg (Lasilix* injectable , ampoule de 20 mg dans 2 ml) intraveineux, renouvelable ou plus si traitement préalable par diurétiques de l’anse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD PUIS IV lente 1mg/heure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA/5 mn Traitement du facteur déclenchant