Les metrorragies non gravidiques

Metrorragie=les hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles.(#menorragie)

Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?

Le premier réflexe est de rechercher une grossesse extra-utérine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse . Il faudra au minimum : - vérifier la date des dernières règles, - examiner la femme, - doser les beta HCG, - au moindre doute réaliser une échographie

3. Examens complémentaires Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse) 1. Interrogatoire 2. Clinique 3. Examens complémentaires

1.interrogatoire âge, antécédents familiaux : tr. hémostase, antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, coelioscopie, GEU, fibrome,

antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles des règles, contraception actuelle, traitements en cours (hormonaux ou autres), fibrome, endométriose, DIU, salpingite, MST, caractères du saignement : circonstances d’apparition des saignements et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, mode de début, abondance, durée, calendrier, …,

signes de gravité : pâleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente, signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunie, signes sympathiques de grossesse, leucorrhées,

.Examen clinique :2 général : témoin d'une anémie aigue (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge urgente, seins : tendus (grossesse ?), abdomen : souple ou météorisé, douleur provoquée, défense, contracture, masse abdominopelvienne,

gynécologique : o l’introduction du spéculum, après une inspection de la vulve et du périnée, permet _une exploration du col utérin _ la réalisation éventuelle du frottis de dépistage (en l’absence de saignement). On identifie sous spéculum l'origine et abondance du saignement. Les parois vaginales sont examinées au retrait du spéculum,

o Toucher vaginal : * Taille de l'utérus, douleur à la mobilisation, * Perception des annexes, douleurs, empâtement , masse, * Douleur et nodules au niveau du cul de sac de douglas ? o Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire pour apprécier la face postérieure de l’utérus, les ligaments utéro-sacrés et le cul-de-sac de Douglas

Au terme de l’interrogatoire et l’examen clinique, il existe plusieurs situations ( Une cause est évidente ): o DIU en cours d'expulsion ou endométrite associée o Salpingite o Utérus fibromateux perçu cliniquement mais tous les fibromes n'entraînent pas des saignements o Cancer du col utérin : col bourgeonnant , femme non suivie (c.f. cours cancer du col utérin), NB. En cas de lésion cervicale visible le frottis cervical n’est pas indiqué. Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique

3.Examens complémentaires 1. Bilan biologique (nécessaire pour éliminer le diagnostic de grossesse quantifier une anémie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation NFS, Groupe et Rhésus, +/-HCG, +/- facteurs de coagulation

2. Echographie pelvienne et endovaginale : Elle permet une exploration très précise de l’endomètre,de la cavité utérine, du myomètre et des ovaires. Du fait de la simplicité de sa réalisation à tout moment du cycle et de son innocuité, il s’agit d’un examen de première intention qui fournit des éléments d’orientation pertinents pour les fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes.

3. Les examens anatomo-pathologiques : .Le frottis cervical (dépistage). Il ne devrait pas être prélevé au cours d’un saignement qui peut en gêner l’interprétation. Il n’est pas indiqué en cas de lésion cervicale visible qui doit faire l’objet d’une biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique. .Les prélèvements histologiques de la muqueuse endométriale sous hystéroscopie ou curetage sous AG sont plus fiables

3. L’hystéroscopie diagnostique peut être réalisée en ambulatoire sans anesthésie. . L’hystéroscopie renseigne sur l’état de l’endomètre (atrophie ou hypertrophie), les polypes et les fibromes intracavitaires. .Le diagnostic d’adénomyose est plus difficile à poser. . Si cancer de l’endomètre , l’hystéroscopie peut guider le prélèvement histologique, préciser l’extension en surface (pas en profondeur)

4. D’autres examens complémentaires réalisés en fonction des orientations étiologiques. * Les prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra-utérin sont faits lorsqu’on suspecte une cause infectieuse. * L’IRM et le scanner peuvent utilement préciser la nature d’un kyste de l’ovaire et compléter le bilan d’extension des pathologies cancéreuses, cervicales, endométriales (rares à cet âge) et ovariennes.

Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ? - hémostatiques : Dicynone* (6cp/j), Hémocaprol* (1ampoule/6heures), - utérotoniques : Méthergin* XX gouttes 3 fois par jour ou Cytotec* (2cp 3 fois par jour), - progestatifs de synthèse : Orgamétril*(2-3 cp/j), Lutenyl*, Surgestone*, - oestrogène conjugué par voie intraveineuse relayé par un cycle artificiel, parfois, curetage hémostatique d'emblée

exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera réalisé en urgence ; dans ces situations, on pourra discuter un traitement hémostatique par embolisation. Le traitement sera ensuite étiologique.

ETIOLOGIES? Metrorragies organiques a) Les causes endo-utérines b) Les causes annexielles Metrorragies fonctionnelles

1.L’origine organique a)Les causes endo-utérines Les infections Les fibromes utérins Les polypes Le cancer de l’endomètre Endométriose  En rapport avec un stérilet

Les infections : l’endométrite est responsable de saignements génitaux, qu’il y ai ou non un facteur associé tel qu’un stérilet. *Elle peut survenir dans la période du post-partum ou du post-abortum. * Elle associe un gros utérus douloureux à des leucorrhées louches, voire purulentes, et des métrorragies. * Elle est accompagnée de signes généraux et biologiques infectieux. *Les germes en causes dans l’endométrite sont les germes banaux, le Chlamydia dans le cadre d’une salpingite ou une mycobactérie dans le cadre d’une tuberculose génitale.

Les fibromes utérins : tumeurs bénignes du myomètre, ils sont classiquement associés à des ménorragies ou des ménométrorragies. !!Ce n’est pas le fibrome qui saigne, en dehors des fibromes sous-muqueux mais l’hyperplasie endométriale associée.

Les polypes : les saignements peuvent provenir du polype ou d’une hyperplasie endométriale associée. Le diagnostic repose soit sur l’imagerie (hystérosalpingographie ou échographie), soit sur l’hystéroscopie. la résection se fait soit lors d’un curetage, soit lors de l’hystéroscopie. Une étude histologique du polype est systématique.

Le cancer de l’endomètre : la fréquence augmente avec l’âge Le cancer de l’endomètre : la fréquence augmente avec l’âge. c’est le plus souvent un adénocarcinome associé à un terrain particulier (obésité, HTA, diabète, déséquilibre hormonal…). * Il est souvent responsables de saignements 

Endométriose : appelée adénomyose quand elle apparaît à l’intérieur du myomètre. Cliniquement on retrouve un gros utérus durs et fibreux, ainsi que des ménorragies associées à des dysménorrhées

En rapport avec un stérilet : le stérilet entraîne des métrorragies, mais surtout des ménorragies. Il peut être responsable d’une anémie chronique par carence martiale consécutive aux saignements. *Il n’est pas forcement déplacé mais entraîne des désordres métaboliques au niveau endométrial expliquant le saignement. !!Le stérilet contenant un progestatif ont tendance à diminuer le volume des règles.

b) Les causes annexielles Les salpingites : elles peuvent être responsables de métrorragies, quelque soit le germe en cause. Le bilan sera infectieux, échographique et le plus souvent complété par une cœlioscopie. Ne pas oublier les salpingites d’origines tuberculeuses. L’endométriose externe : elle est responsable de ménorragies, de dysménorrhées et de stérilité. Le diagnostic est posé à l’hystérosalpingographie et surtout lors de la cœlioscopie qui retrouve des nodules bleutés (muqueuse de type endométriale) au niveau des annexes.

_Les tumeurs de la trompe : rares, elles peuvent être responsables de saignements. _ Les tumeurs ovariennes : elles peuvent donner des saignements du fait de métastases utérines ou de sécrétions hormonales

2.L’origine fonctionnelle **Elles sont d’origine utérine. Ce sont des hémorragies très fréquentes, surtout aux âges extrêmes de la vie génitale. Les hémorragies fonctionnelles sont des saignements sans lésion sous-jacente. Elles sont la conséquence d’une mauvaise régulation hormonale de l’endomètre, celui-ci ne se comportant plus normalement. Ce déséquilibre hormonal, entre les œstrogènes et la progestérone, peut survenir spontanément ou être iatrogène.

!! Le diagnostic d’hémorragie utérine fonctionnelle doit rester un diagnostic d’élimination **complétés par : 1/une courbe ménothermique (y a-t-il une ovulation et si oui, quand ?) 2/dosages hormonaux (LH, FSH, prolactine, voire progestérone et œstradiol).

a) Hémorragies fonctionnelles isolées **En milieu de cycle : ce sont des hémorragies contemporaine de l’ovulation par chute brutale des œstrogènes lors de la rupture du follicule. Elles sont traitées par une œstrogénothérapie du 10ème au 15ème jour du cycle.

**Hémorragies prémenstruelles : liées à un corps jaune inadéquat, qui ne sécrète pas assez longtemps de la progestérone. Elles peuvent être associées à un syndrome prémenstruel. Le traitement repose sur la prescription de progestatifs en deuxième partie de cycle **Hémorragies anarchiques : elles sont liées à une chute du taux d’oestradiol lors de cycles anovulatoires. Elles sont traitées, s’il y a désire de grossesse, par une induction de l’ovulation. En dehors d’un désir de grossesse, le cycle peut être régularisé par des oestro-progestatifs

b) Hémorragies fonctionnelles iatrogènes Elles sont liées à la prescription d’une minipilule (trop peu d’œstrogènes), d’une micropilule (dysovulation et légère atrophie de l’endomètre), d’un stérilet ou d’anticoagulants. IL faut toute fois éliminer une cause organique avant de porter le diagnostic d’hémorragies fonctionnelles. c) Hémorragies fonctionnelles en rapport avec une anomalie constitutionnelle de l’hémostase

Quoi faire? * une pathologie du myomètre responsable de ménorragies : _ fibrome sous-muqueux =>Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis traitement chirurgical par endoscopie,

* une adénomyose de diagnostic plus difficile à l'échographie : _endométriose interne localisée au niveau de la paroi utérine => intérêt de l'IRM puis traitement hémostatique en créant une aménorrhée => ou par hystérectomie (en fonction de désir de grossesse), _ Pour certaines formes d’adénomyose très superficielles une résection endométriale totale peut s’avérer efficace

* une pathologie de l'endomètre : hypertrophie de l'endomètre, polype muqueux, polype de l'endocol accouché par le col, rarement un cancer de l'endomètre à cet âge => Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs, * une pathologie tubaire : pyosalpinx (métrorragies dans 40% des cas ) => Coelioscopie, et/ou antibiothérapie

* une pathologie ovarienne : . * une pathologie ovarienne : _ kyste de l'ovaire ou tumeur sécrétante => Coelioscopie. ! si l'échographie pelvienne est normale, on pourra pratiquer une IRM ou plutôt un traitement d'épreuve par progestatifs du 15 au 25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de désir d'une contraception. 3

chokran