Pratique médicale. Troubles hydroélectrolytiques : Les hyponatrémies.

Déterminer « osmolalité plasmatique efficace » Hyponatrémie (HN) Anamnèse (ATCD, traitement, circonstances) Déterminer « osmolalité plasmatique efficace » Vrai/faux Trou osmolaire (lipides, protides, glucose, mannitol) Insuffisance rénale organique, hypokaliémie profonde Normale ou ↑ diminuée HN iso- ou hypertonique HN hypotonique Déterminer « osmolalité urinaire » Réponse rénale Potomanie, Buveurs de bière Uosm < Posm Uosm > Posm Eau > Na, mais Pool Na? Evaluer « volume extracellulaire » Diminué Normal Augmenté Evaluer « réponse rénale », Nau Réponse rénale Nau<20mmol/l Nau>20mmol/l Nau>20mmol/l Nau<20mmol/l Pertes extra-rénales - Digestives Traumatiques Cutanées Pertes rénales - Diurétiques ISA IRA NP perte de sel - SIADH Endocrinopathies médicaments posopératoire Insuf. cardiaque Insuf. hépatique Sme nephrotique

Cas clinique - 1 Une patiente de 59 ans est porteuse d'une cardiopathie mitrale parvenue au stade d'insuffisance ventriculaire droite. En dépit d'un traitement digitalo-diurétique et d'un régime pauvre en sodium qu'elle dit respecter (les apports hydriques étant laissés à discrétion), elle est admise pour œdème des chevilles avec oligurie et subictère. A l'examen on note une TACFA, une PA 13/8cmHg. Un foie hypertrophié, dur dans son ensemble et un peu sensible. T°36,8°C. La malade accuse une soif vive alors que la langue est parfaitement humide.

Cas clinique - 1 Dans le sang artériel: pH 7,45 ; PaC02 37 mmHg ou 4,93 KPa ; HC03- 25 mmol/L; PaO2 82 mmHg ou 10,93 Kpa ; Hématocrite 0,42 ; protidémie 65g/L ; sodium 125 mmol/L ; Chlore 88 mmol/L ; potassium 5,5 mmol/L ; glycémie 1,15 g/L ou 6,4 mmol/L ; urée 1,95 g/L ou 32,4 mmol/L ; créatinine 25 mg/L ou 222 µmol/L ; P osmotique 288 mOsmkgH20 Dans les urines (600m/24h) : Sodium 5 mmol/L ; potassium 40 mmol/L ; urée 18 g/L ou 299 mmol/L. P osmotique 340 mOsm kgH20

Cas clinique - 1 Identifier les problèmes posés par cette observation Quelle explication donneriez-vous à la discordance entre natrémie et osmolalité plasmatique ? Quel est le trouble de l’hydratation en question ? Quelle démarche de diagnostic étiologique ?

Cas clinique - 1 Identifier les problèmes posés par cette observation Quelle explication donneriez-vous à la discordance entre natrémie et osmolalité plasmatique ? L’hyperazotémie Quel est le trouble de l’hydratation en question ? Hyperhydratation globale Quelle démarche de diagnostic étiologique ?

Cas clinique - 1 Indiquer la physiopathologie de l'hyponatrémie a. réduction importante du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire augmentation de l'activité rénine plasmatique hypersécrétion d'hormone antidiurétique (ADH) augmentation de la réabsorption tubulaire proximale du sodium surcharge en eau

Cas clinique - 1 Indiquer la physiopathologie de l'hyponatrémie a. réduction importante du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire augmentation de l'activité rénine plasmatique hypersécrétion d'hormone antidiurétique (ADH) augmentation de la réabsorption tubulaire proximale du sodium surcharge en eau Réponses : a, b, c, d, e

Cas clinique - 1 Dans quelle(s) situation(s) peut ont observer une hyponatrémie avec natriurèse basse ? a. cirrhose avec ascite b. syndrome nephrotique c. insuffisance surrénalienne aiguë d. syndrome de Schwartz-Bartter en voie de constitution e. syndrome de Schwartz-Bartter à l'état stationnaire

Cas clinique - 1 Dans quelle(s) situation(s) peut ont observer une hyponatrémie avec natriurèse basse ? a. cirrhose avec ascite b. syndrome nephrotique c. insuffisance surrénalienne aiguë d. syndrome de Schwartz-Bartter en voie de constitution e. syndrome de Schwartz-Bartter à l'état stationnaire Réponses : a, b, e

Cas clinique - 1 Quel traitement vous proposez ? La restriction des apports hydriques et le traitement anticoagulant n'ont aucune influence sur la natrémie qui est de 123mmol/l trois jours plus tard. Quel(s) traitement(s) proposer? a. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l'angiotensine b. furosémide c. association de A et B d. chirurgie cardiaque e. inhibiteur des canaux calciques

Cas clinique - 1 Quel traitement vous proposez ? La restriction des apports hydriques et le traitement anticoagulant n'ont aucune influence sur la natrémie qui est de 123mmol/l trois jours plus tard. Quel(s) traitement(s) proposer? a. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l'angiotensine b. furosémide c. association de A et B d. chirurgie cardiaque e. inhibiteur des canaux calciques Réponses: c, d

Cas clinique - 2 Madame RH âgée de 62 ans est amenée aux urgences pour coma. ATCD : DIN au stade de rétinopathie sous insuline depuis un an. Il y a 4 mois la patiente a arrêté l’insuline et l’a remplacé par du Daonil. Trois mois plus tard, installation d’un syndrôme polyuro- polydipsique avec asthénie et lipothymie d’aggravation progressive jusqu’à apparition d’une obnubilation. La patiente est alors amenée aux urgences. Examen : patiente apathique, GCS 13, T° 38°C, polypnée à 28c/mn, langue sèche, pli cutané paresseux, FC 86b/mn, TA 100/60mmHg.

Cas clinique - 2 Quels sont les problèmes posés par cette patiente ? Quels examens paracliniques demanderiez-vous pour documenter ces problèmes et approcher le diagnostic ?

Cas clinique - 2 AG 3+/4+, dextrostix 5,2g/L, pH 6,76, PaCO2 2,5Kpa, PaO2 11,2Kpa, HCO3- 2,7mmol/l, SaO2 96%, urée 11mmol/l, glycémie 46mmol/l, créatininémie 116mmol/l, Na 128mmol/l, K 5,4mmol/l, Cl 101mmol/l, GB 17900/mm3, Hb 14,4g/dl, Ht 43%, Plaquettes 196000/mm3.

Cas clinique - 2 Quel est votre diagnostic ? Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demanderiez-vous pour mieux apprécier l’état d’hydratation ? Quel est le trouble de l’hydratation ? Comment vous interprétez la natrémie et la kaliémie ? Quels seraient les facteurs probables de cette décompensation ?

Cas clinique - 2 Quels traitements metteriez-vous en œuvre immédiatement ? Insuline en intraveineuse en continue Sérum salé à 9 pour mille Administration de potassium Sérum glucosé à 10% Bicarbonate de sodium Quels sont les objectifs de ces différents traitements et comment les monitorer ?

Cas clinique - 2 L’examen physique minutieux à la recherche d’un foyer infectieux trouve un aspect compatible avec une bartholinite compliquée d’un abcès fistulisé dans la région périnéale. Quel traitement proposez-vous ?

Cas clinique - 3 Un patient de 60 ans, présente depuis plusieurs mois une asthénie intense. L'examen clinique est négatif et la RP ne montre que des images séquellaires d'une tuberculose contractée dans l’adolescence. Dans les suites d'un état grippal, il se plaint de douleurs abdominales diffuses avec nausées et crampes des membres inférieurs. PA 90/60mmHg, pouls 110/mn, FR 24c/mn, l'auscultation cardio- pulmonaire normale. Les extrémités sont froides et cyanosées. On note un signe de pli cutané, la langue restant humide.

Cas clinique - 3 Dans le sang artériel: pH 7,30 ; PaCO2 32mmHg ou 4,27kPa ; PaO2 103mmHg ou 13,73kPa ; HC03- 15mmol/L. hématocrite O,53 ; protidémie 82 g/L ; natrémie 130mmol/L ; chlorémie 101mmol/L ; kaliémie 6,5mmol/L ; glycémie 0,75g/L ou 4,2mmol/L ; azotémie 0,85g/L ou 14mmol/L ; créatinine 15mg/L ou 133µmol/L ; acide lactique 1,5mmol/L Dans les urines : Urée 365mmol/L ; sodium 35mmol/L ; potassium 5mmol/L

Cas clinique - 3 Quels sont les problèmes posés ? Quelles sont les propositions exactes ? a. hyponatrémie b. hypochlorémie c. hémoconcentration d. déshydratation extracellulaire e. hyperhydratation cellulaire

Cas clinique - 3 Quels sont les problèmes posés ? Quelles sont les propositions exactes ? a. hyponatrémie b. hypochlorémie c. hémoconcentration d. déshydratation extracellulaire e. hyperhydratation cellulaire Réponses: a, c, d, e

Cas clinique - 3 Quelles sont les propositions exactes? a- natriurèse élevée b- acidose métabolique c- PaO2 augmentée d- trou anionique augmenté e- hyperkaliémie

Cas clinique - 3 Quelles sont les propositions exactes? a- natriurèse élevée b- acidose métabolique c- PaO2 augmentée d- trou anionique augmenté e- hyperkaliémie Réponses: a, b, d, e

Cas clinique - 3 Quel est le diagnostic le plus probable? a- néphropathie chronique avec perte de sel b- néphropathie interstitielle chronique c- Syndrome de Schwartz-Bartter d- prise clandestine de diurétiques e- aucune des hypothèses ci-dessus Quel est votre diagnostic ?

Cas clinique - 3 Quel est le diagnostic le plus probable? a- néphropathie chronique avec perte de sel b- néphropathie interstitielle chronique c- Syndrome de Schwartz-Bartter d- prise clandestine de diurétiques e- aucune des hypothèses ci-dessus Réponse: e Quel est votre diagnostic ?

Cas clinique - 3 Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic ? Quelles sont les propositions vraies ? a. aldostérone plasmatique effondrée b. activité rénine plasmatique abaissée c. cortisol plasmatique effondré d. ACTH plasmatique augmentée

Cas clinique - 3 Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic ? Quelles sont les propositions vraies ? a. aldostérone plasmatique effondrée b. activité rénine plasmatique abaissée c. cortisol plasmatique effondré d. ACTH plasmatique augmentée Réponses: a, c, d

Cas clinique - 3 Quelles sont les mesures indiquées dans le traitement d'urgence prévu pour les 24 premières heures ? a. perfusion de 2 à 3 litres de soluté glucosé isotonique. b. perfusion de 1000 ml de macromolécules. c. hémisuccinate d'hydrocortisone: 100 mg IV toutes les 6 H d. acétate de désoxycorticostérone : 5 mg lM toutes les 12 H

Cas clinique - 3 Quelles sont les mesures indiquées dans le traitement d'urgence prévu pour les 24 premières heures ? a. perfusion de 2 à 3 litres de soluté glucosé isotonique. b. perfusion de 1000 ml de macromolécules. c. hémisuccinate d'hydrocortisone: 100 mg IV toutes les 6 H d. acétate de désoxycorticostérone : 5 mg lM toutes les 12 H Réponses: b, c, d

Cas clinique - 4 Une femme de 80 ans, en bon état général pour son âge, n'a pas été vue par ses voisins depuis une semaine. Le concierge force la porte de son domicile la trouve confuse désorientée et appelle la police de secours qui la transfère au service d'urgence de l'hôpital le plus proche.

Cas clinique - 4 A l'admission on constate les signes neuro-psychiques précédemment décrits. L'examen neurologique ne montrant pas de signes en foyer. La muqueuse et les bords de la langue sont secs mais la patiente ne ressent pas de soif intense ; capable de répondre aux questions elle peut même préciser que son poids habituel est de 60kg. PA 110/80mmHg ; pouls 80b/mn ; le reste de l'examen ne montre rien de particulier. On retrouve parmi les effets de la malade les résultats d'une prise de sang pratiquée deux semaines auparavant montrant une azotémie et une glycémie normales.

Cas clinique - 4 Dans le sang artériel : Natrémie 169mmol/L ; Chlorémie 127 mmol/L; Kaliémie = 4 mmol/L; Glycémie = 6 mmol/L; CO2tot = 28 mmol/l; Azotémie = 1,8g/L ou 30 mmol/L; Créatinine = 200 mol/L ou 31 mg/L; Protidémie = 79 g/L; Hématocrite = O,53 ; P osmotique = 380 mOsmkg H2O Sur un échantillon d'urines : Urée = 640 mmol/L; Sodium = 8 mmol/L; Potassium = 15 mmol/L; P osmotique = 710 mOsmkg H2O

Cas clinique - 4 Quels sont les problèmes posés ? Quelles sont les propositions exactes ? a. hypernatrémie b. hypertonie plasmatique c. natriurèse basse d. rapport U/P osmolaire élevé e. insuffisance rénale fonctionnelle Réponses: a, b, c, d, e

Cas clinique - 4 Une hypernatrémie est possible en cas de : a. diabète insipide b. absence d'apports en eau c. diarrhée abondante d. diurèse osmotique e. ingestion d'eau de mer Réponse: a, b, c, d, e.

Cas clinique - 4 Si l'hypernatrémie de cette malade correspond à une suppression des apports en eau sans modifications du capital sodique, à combien de litres évaluez-vous le déficit hydrique en négligeant le rôle éventuel de l'urée dans la pression osmotique efficace ? a. 3,7 b. 4.2 c. 4.7 d. 6.2

Cas clinique - 4 A l’équilibre : 140 * 0.6 * 60 = 5040 mmol Eau totale équilibre = 36 l Déshydraté : 5040 = 169 * Eau totale actuelle Soit eau totale actuelle = 29,8 l Déficit hydrique = 6,2 l Réponse: d

Cas clinique - 4 L’hypernatrémie est observée assez volontiers après 70 ans, en raison d’une diminution, chez le sujet âgé : a. du capital en eau totale b. du pouvoir de concentration des reins c. de la sécrétion d’arginine – vasopressine (ou ADH) d. de la sensation de soif. Réponses : a, b, c, d

Cas clinique - 4 Quelle(s) attitude(s) adoptez chez cette malade ? a. Chlorure de sodium à 15 g/L b. Soluté glucosé à 50 g/L c. Soluté salin physiologique d. Réduction rapide de l’osmolarité e. Réduction progressive de l’osmolarité : 2mOsm/heure environ. Réponse : b, c, e.

Cas clinique - 4 Quelle(s) attitude(s) adoptez chez cette malade ? a. Chlorure de sodium à 15 g/L b. Soluté glucosé à 50 g/L c. Soluté salin physiologique d. Réduction rapide de l’osmolarité e. Réduction progressive de l’osmolarité : 2mOsm/heure environ. Réponse : b, c, e.