Comment organiser la surveillance des infections nosocomiales en Urologie ? András HOZNEK Service d’Urologie CHU Mondor – Créteil SUC – Module Infectiologie 11-13 Janvier 2007

Ignace Philippe SEMMELWEIS « Ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours des dissections, qui portent les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes. Désodoriser les mains, tout le problème est là ». 1846 : professeur assistant à l’hospice général de Vienne: deux pavillons d’accouchement décès par fièvre puerpérale Bartsch étudiants en médecine 30% Klin sages femmes 18% Lavage des mains au chlorure de chaux Mortalité puerpérale s’abaisse pour la première fois au chiffre actuel des meilleures maternités du monde : 0,23 %! Enquête d’incidence: comparaison des taux d’infection du site opératoire

Comment élaborer un programme de surveillance des infections nosocomiales ? Pour les service de chirurgie: 5 modalités de surveillance (CTIN) Enquête de prévalence Prévalence des infectés ou des infections Un jour / an à l’échelle du service, de l’hôpital ou internationale Enquêtes d'incidence Taux des infections du site opératoire Surveillance des bactéries multirésistantes aux antibiotiques Surveillance de la consommation d'antibiotiques Détection des épidémies 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales Ministère de l'Emploi et de la Solidarité Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale Comité technique national des infections nosocomiales - deuxième édition, 1999

Global Prevalence Study Télécharger les grilles de saisie Saisie informatique en ligne sur Internet

Bénéfice pour les participants: Voir ses propres résultats en comparaison avec la moyenne Diapos avec les résultats envoyés à chaque participant Certificat de l’EAU Limites: Petit échantillon pour le service, mauvais reflet des taux d’infection

Surveillance des ISO: Objectifs Comparaison temporo-spatiale Suivre l’évolution au sein d’un service Comparer les différents services entre eux Nécessité de Établir des définitions consensuels qui ne varient pas dans l’espace et le temps Stratifier les patients par catégorie de risque homogène = comparer ce qui est comparable Standardiser, uniformiser la surveillance

Convergence de la méthodologie Réseaux et organismes qui ont pour rôle la coordination et l’élaboration de recommendations: RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales Réseau national de surveillance Standardiser la méthodologie CTIN Comité Technique des Infections Nosocomiales Priorité: mesure de l’incidence des ISO ajusté sur les facteurs de risque ANAES Agence Nationale d' Accréditation et d' Evaluation en Santé Service des recommandations professionnelles / Mars 2003 Convergence de la méthodologie

Surveillance des ISO: Plan Stratégies de surveillance Contenu Quels sont les renseignements à fournir, quels données faut il saisir ? Méthodes et circuit de recueil des données Circuit Moyens humain: Personnel impliquée Les supports d’information, avantages et inconvénients Papier Saisie informatique Cadre légal Expérience de faisabilité à Mondor, quels leçons en tirer ? Perspectives

Stratégies de surveillance 3 questions 1 Globale Toutes catégories d’intervention Ciblée Actes traceurs Minimum 100 cas Continue Permet de mettre en évidence les variations temporelles détection d’épidémie impact des mesures de prévention Problème de faisabilité et de ressources NEPH UROL PROS OGEM AUTR RTUC VESS Discontinue Moins lourd à mettre en place Variations saisonnières? (toujours la même période !) Remobilisation des équipes chirurgicales > 100 cas consécutifs Surveillance sur 3 mois Quel type de chirurgie ? Toute classe d’Altemeier Chirurgie propre CCAM 2 3 Plan

Données enregistrés Données administratives Intervention NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact, mode de sortie (décés?) Intervention Date Type (CCAM, intervention principale, gestes associés) Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène Score de risque ISO classe de contamination (Altemeier) durée d’intervention classe ASA programmée ou urgence endoscopie ISO ? Type Reprise chirurgicale ? Indice NNIS Exemple: Plan

Organisation du recueil des données ANAES (synthèse CCLIN Ouest, Sud-Ouest, Sud-Est, Paris Nord) Pour éviter toute perte de données, l’information doit être saisie là où elle se produit Fiche de recueil suit le dossier hospitalisation consultation J30 Saisie directe dans le réseau local de l’hôpital (Intranet)

Quel support pour la saisie ? Papier Fiche de recueil suit le dossier hospitalisation consultation J30 Réseau local de l’hôpital Réseau de surveillance

Participation à un réseau - Exemple: INCISO C-CLIN Paris-Nord

Cadre légal Déclaration CNIL (anonymat, confidentialité) Habituellement unité d’hygiène ou CLIN de l’hôpital le fait globalement Dossiers anonymisés Information du patient

Automatiser autant que possible ! Données enregistrés Automatiser autant que possible ! Données administratives NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact Intervention Date Type (CCAM, intervention principale, gestes associés) Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène Score de risque ISO classe de contamination (Altemeier) durée d’intervention classe ASA programmée ou urgence endoscopie ISO ? Type Reprise chirurgicale ? RUM Rendez vous Gestion du Bloc Score NNIS Système Informatique Hospitalier

Qu’est ce qu’une ISO en Urologie? Définition Simple reproductible et standardisée Nosocomial: infection non présente à l’arrivée, survenant < J30 Types Infection superficielle de l’incision Infection profonde de l’incision Infection de l’organe, site ou espace Après endoscopie (RTUP ou RTU-TV) ISO = IUN (Même définition)

Acte traceur en Urologie: RTUP, RTU-TV Avantage Intervention fréquente, standardisée Contreverses Altemeier 2: propre-contaminé ou 3: contaminé Définition de l’ISO après endoscopie Absence de recommandation concernant la réalisation d’un ECBU systématique postopératoire Avantage: Ecologie bactérienne Inconvénient: Coût, incitation à l’antibiothérapie en excès

Quatre catégories d’infection nosocomiale Septicémie Pyélonéphrite compliquée Epididymite Bactériurie Facteurs pronostiques: Durée opératoire > 50 min Durée de sondage Rupture du système de drainage clos

ISO après RTUP, RTU-TV: Définition simple, consensuel et reproductible ISO après RTUP, RTU-TV: Définition simple, consensuel et reproductible ? But: Trouver des critères objectifs permettant de distinguer « malade » et « non malade » Signes généraux? Fièvre Signes locaux? Dysurie Douleur Brulûre Pollakiurie Décision du clinicien: prescription d’antibiotiques Facilement identifiable dans le dossier On traite les infections On ne traite pas les colonisations Pénalisant pour antibiothérapie non justifiée infecté ECBU positif colonisé ECBU négatif

Expérience de faisabilité dans le Service d’Urologie du CHU Mondor: Objectifs et méthodes Sensibiliser l’équipe chirurgicale Prendre de bonnes habitudes Intégrer la surveillance à la routine Résultats préliminaires Tester l’exhaustivité Identifier les problèmes de recueil Elaborer une méthode plus fiable et plus précise Focalise sur les ISO, ne tient pas compte pour l’instant des facteurs de stratification Stratégie de surveillance: continue, intervention traceuse RTUP + RTU-TV

Expérience de faisabilité: Circuit Sortie Synthèse clinique Signes cliniques d’ISO? Prescriptions standardisées Lettre d’information ECBU récupéré par fax 1ère semaine J30 Consultation J-30 Anapath Synthèse Lettre de consultation Application FileMaker-Pro Base de données relationnelle en réseau ECBU + Signes cliniques d’ISO?

Expérience de faisabilité: Résultats Exhaustivité Nombre d’interventions selon CCAM vs saisis à la sortie ECBU par fax « Dommages collatéraux » Prescription non justifiée d’antibiotiques par le M.T. Bureau inondé par les fax

Conclusion de l’expérience Inclusion à la sortie Bonne exhaustivité Recueil de l’ECBU par fax A déconseiller -> prélèvement à la sortie ? …… -> prescription d’ECBU sélective: si fièvre ? Améliorer le travail en équipe Bloc opératoire Service d’Hygiène DIM

Quel avenir? Réseau Surveillance automatisée Saisie informatique en intranet en temps réel Interconnexion des bases de données PMSI Bactério Bloc Pharmacie Contrôle d’exhaustivité Contrôle de qualité Connexion à un réseau national Retour d’information Alertes …. Amélioration de la qualité des soins Réseau de surveillance Service d’Urologie Service d’Hygiène et/ou CLIN DIM

Example Patient A: Patient B: Différences transcrits en 78 ans, prostate de 70g ACFA, sous anticoagulant PSA = 8ng/ml Rétention chronique, SAD, Proteus mirabilis 105 RTUP + BERP Patient B: 62 ans, prostate 40g PSA 3,2ng/ml ECBU stérile RTUP Différences transcrits en ASA Altemeier (2 vs 3) Geste multiple Durée d’intervention Durée de sondage

Indice NNIS Durée opératoire : Score ASA : 4 catégories de risque croissant (0 à 3) pour l’ISO. Il est construit à partir de la somme de trois facteurs : Durée opératoire : 0 : durée égale ou inférieure au percentile 75 des durées d'intervention 1 : durée supérieure au percentile 75 Score ASA : 0 : patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou 2). 1 : score ASA 3, 4,5. Classe de contamination (Altemeier) : 0 : chirurgie propre ou propre contaminée 1 : chirurgie contaminée, sale ou infectée.

Exhaustivité: 1. juin - 30. novembre 2006