Coup de chaleur d’exercice la nature de l’effort 2 Cas Les agressions par la chaleur Les dysfonctions musculaires

Cas clinique-1 (1/6) Militaire de 29 ans Mission en Polynésie Française (nov 2006) Atmosphère chaude et humide Marche commando (treillis/rangers) 8 km en 1 heure Arrosage par jet d’eau pendant la course Apte sans restriction

Cas clinique-1 (2/6) A l’arrivée: malaise puis perte de connaissance Prise en charge initiale (réfrigération) et transfert à l’infirmerie régimentaire Reprend connaissance / DTS / vomissements Température rectale: 41°5

Prise en charge pré-hospitalière Abaisser la température centrale Prévenir les risques d’inhalation Obtenir une SaO2 ≥ 90% Corriger la déshydratation Evacuer rapidement vers l’hôpital

Prise en charge pré-hospitalière du CCE Réfrigération: Déshabiller à l’ombre Ventiler/Asperger d’eau Envelopper de linge humide Pas d’antipyrétique Réhydratation: Soluté cristalloïde en absence de choc (1l sur 1 heure minimum) Prise de température Réanimation: Symptomatique

Prise en charge du coup de chaleur Objectifs: Température cutanée de 30°C Température rectale de 39°4C

Cas clinique-1 (3/6) Séjour de 24 heures à l’infirmerie Antécédents: Stripping varice jambe droite en 2006 Tabagisme à ½ paquet/jour Pas d’antécédents familiaux Habitus: Militaire depuis 2002 (6h sport/semaine) Missions: Martinique, Sénégal, Kosovo, Côte d’Ivoire En mission à Papeete: retour d’1 mois à Mururoa Pas de traitement en cours

Cas clinique-1 (4/6) Bilan biologique et biochimique: NFS, plaquettes, CRP sans anomalie Ionogramme, fonction rénale normale CPK à 599 UI Cytolyse modérée: ASAT 39UI / ALAT 59UI sans cholestase associée Electrophorèse des protéines normale ECG sans particularités Transfert à l’hôpital de Papeete (24 heures) Evolution favorable: surveillance biologique à J8 et J15

Cas clinique-1 (5/6) Bilan Etiologique Interrogatoire Petit-déjeuner: pain/beurre/jus d’orange/eau Acclimatement: présent depuis 1 mois et demi Epreuve d’effort (mars 2007): maximale sans anomalie Tests de contracture négatifs pour la caféine et l’halotane Résonance Magnétique au phosphore 31: acidose excessive avec participation normale des processus de production d’énergie. Biopsie musculaire: Bonne répartition des fibres musculaires Contenu en lipides et glycogène normal Coloration histo-enzymatique normale: pas de déficit

Cas clinique-1 (6/6) Décision sur l’aptitude: Malade MHN (non suceptible d’hyperthermie maligne de l’ AG) Apte sauf marche commando et marche TAP

Cas clinique-2 (1/2) Patient de 44 ans, sportif (randonnée) Antécédents: Hypersensibilité aux Pénicillines Syndrome pyramidal exploré en 1986 (ORL/EMG/Folates-B12/EEG) Hernie discale en 1986 (lombostat plâtré) AT 1987: chute 3 étages et TC 5 jours de coma et rééducation sur 3 ans (troubles équilibre) Dépression réactionnelle en 1992 (divorce) Traitement en cours: LAROXYL/SERESTA/TRIMEBUTINE/BETASERC

Cas clinique-2 (2/2) Randonnée de 50Km, malaise au décours Hospitalisé 24 heures Bilan biologique perturbé: Déshydratation: Protides totaux à 78 g/l Rhabdomyolyse CPK 4390 Myoglobine 2584 Troponine normale Insuffisance rénale aiguë: urée 12mmmol créatinémie 140µmoles

Formes d’agression par la chaleur (1/3) Les accidents mineurs Érythème solaire Insolation ou action du rayonnement solaire sur le SNC: T°<40°C / Céphalée/Asthénie/Signe neuro-psychique Crampes dues à la chaleur: À l’effort chez le sujet entraîné Température centrale normale, hyponatrémie rare Traitement par apport de sel Syndrome d’épuisement: peu de fièvre, déshydratation par sudation profuse, céphalée

Formes d’agression par la chaleur (2/3) Les accidents majeurs, coup de chaleur classique Contexte = vague de chaleur (canicule), âges extrêmes, pathologie CV, OH, ttt (diurétiques, neuroleptiques) Hyperthermie > 40°C, peau sèche, troubles neurologiques (de la confusion au coma) Déshydratation avec hypovolémie et hypotension artérielle Atteintes biologiques : coagulation, rhabdomyolyse, fonction rénale et hépatique Ttt = réfrigération et réhydratation

Formes d’agression par la chaleur (3/3) Les accidents majeurs, coup de chaleur d’exercice Synonyme : coup de chaleur d ’effort, hyperthermie d ’effort, hyperthermie maligne d ’effort, " heat stroke "  des anglo-saxons Problème principal : y penser ++ Pathologie grave : 12% de mortalité globale

Facteurs favorisants du CCE Climat Température ambiante/Vent/Hygrométrie Absence d’acclimatement Tenue Facteurs individuels: Age (CCE chez le sujet jeune) Hydratation (déshydratation)/consommation d’alcool Tares associées: hyperthermie maligne peranesthésique/maladie cardiovasculaire, myopathie Obésité: importance du panicule adipeux (↓ thermolyse) Entraînement Prise médicamenteuse (neuroleptique et stupéfiants) Infection fébrile Sur motivation

Facteurs favorisants du CCE Climat Température ambiante/Vent/Hygrométrie Absence d’acclimatement Tenue Facteurs individuels: Age (CCE chez le sujet jeune) Hydratation (déshydratation)/consommation d’alcool Tares associées: hyperthermie maligne peranesthésique/maladie cardiovasculaire, myopathie Obésité: importance du panicule adipeux (↓ thermolyse) Entraînement Prise médicamenteuse (neuroleptique et stupéfiants) Infection fébrile Sur motivation Des facteurs favorisants à la PREVENTION (HYDRATATION)

La prévention du coup de chaleur d’exercice

Physiopathologie Phénomène plurifactoriel d’élévation de la température centrale: Dysfonction SNC (hypothalamus antérieur) Déséquilibre entre thermogénèse et thermolyse Dysfonction musculaire: « surchauffe » Conséquences Dysfonction du SNC Phénomène de nécrose hépatique, splénique, rénale, myocardique, musculaire Décès dans 12% des cas

Physiopathologie Effort physique intense / Ambiance thermique anormale

Physiopathologie

Clinique du CCE (1/2) Trépied clinique: Signes neurologiques Fièvre Rhabdomyolyse Prodromes neurologiques dans 20% des cas Agressivité, délire

Clinique du CCE (2/2) Phase d’état: Grande variabilité des signes neurologiques: confusion, apathie, DTS, troubles du comportement, amnésie, syndrome méningé, coma, convulsions Fièvre >40°C Peau sèche “classique” (sudation dans 90% des cas) Rhabdomyolyse: crampes, myalgie, masses musculaires dures et douloureuses, rigidité Troubles cardiovasculaires: tachycardie sinusale, collapsus, nécroses myocardiques, troubles du rythme et de la conduction Déshydratation constante

Prise en charge hospitalière Refroidir Stopper les convulsions: benzodiazépines Prévenir les risques d’inhalation et d’hypoxie Obtenir une PAM > 60mmHg Prévenir la toxicité tubulaire de la myoglobine Prévenir les arythmies cardiaques (kaliémie)

Bilan du CCE Restriction d’activités physiques NFS plaquettes, ionogramme, lactate, ammoniémie Glycémie Exploration de la fonctions rénale Exploration de la fonction hépatique Enzymes musculaires (CPK, myoglobine) et cardiaques Troubles de la crase sanguine Bilan étiologique: recherche de facteurs favorisants Restriction d’activités physiques

Les troubles musculaires (1 des causes de coup de chaleur d’exercice) la nature de l’effort Les troubles musculaires (1 des causes de coup de chaleur d’exercice)

Cas clinique-3 (1/5) Militaire de 26 ans, célibataire, engagé en 1999, en compagnie de combat ATCD personnels: migraines communes depuis l’âge de 20 ans Oesophagite secondaire à RGO en 2004 Tabagisme actif, alcoolisation occasionnelle Surpoids Chir: avulsions dentaires, adénoïdectomie, appendicectomie, arthroscopie du genou gauche (méniscopathie) en 2001 ATCD familiaux: Pas d’antécédent de maladie musculaire Hémochromatose présumée génétique chez le père Diabète type II chez le père et le grand-père maternel

Cas clinique-3 (2/5) Le 12 mai 2006, malaise à l’effort: 15mn rythme soutenu → dyspnée, « point de côté », pesanteur des jambes Reprise → malaise lipothymique, chute, asthénie, somnolence Prise en charge à l’infirmerie: Apyrétique/Glasgow 7 Réhydratation: reprise de conscience, crampes, douleurs musculaires+++. Induration des quadriceps à la palpation Transfert aux urgences puis en néphrologie

Cas clinique-3 (3/5) Bilan biologique et biochimique: Glycémie normale CPK 18 785 (N 10-90), Myoglobine 3423 (N16-76), LDH 1664 (N 220-430) Urée 8.6 mmol/l, créatinémie 164µmol, natrémie à 150mmol/l, kaliémie normale ASAT 15N, ALAT5.3N, TP à 86% Uricémie, ammoniémie normale ECG: Bloc incomplet droit, ETT sans anomalie

Cas clinique-3 (4/5) Evolution favorable: Interrogatoire: Normalisation de la cytolyse, de l’IRA, des enzymes musculaires en 14 jours Hyperferritinémie transitoire Le patient sort asymptomatique Interrogatoire: Pas d’antécédent de ce type, pas d’intolérance à l’exercice Pas de sport depuis plusieurs semaines (footing de reprise) Footing à jeûn

Les myopathies métaboliques Physiopathologie de la cellule musculaire

La cellule musculaire Ac Gras Glycogène Glucose Lactate Pyruvate Béta oxydation Glycogènolyse Acétyl CoA Krebs NH3 mitochondrie ATP Chaîne respiratoire CPK

Myopathie métabolique Déficit de production d’ATP: Glycogénoses Anomalie de l’oxydation des acides gras Déficit d’utilisation d’ATP: Anomalies de la phosphorylation oxydative Cytopathie mitochondriale Déficit en myoadénilate désaminase

Les myopathies métaboliques Physiopathologie de la cellule musculaire Glycolyse, glycogènolyse et lipolyse aboutissent à la formation d’acétyl Co A D’où activation du cycle de Krebs, D’où activation de la chaine respiratoire de la mitochondrie D’où production d’énergie (ATP) et libération de CPK

Les myopathies métaboliques Physiopathologie de la cellule musculaire Les différents métabolismes Effort intense: 1ère phase: glycolyse anaérobie (durée: 1à 2mn) 2ème phase : glycogènolyse (durée 10 à 15mn) 3 ème phase: Lipolyse (bétaoxydation des acides gras) Effort modéré ou soutenu et repos: Activation de la lipolyse

Les myopathies métaboliques La voie des sucres rapides (glycolyse et glycogènolyse): augmentation de lactate La voie des acides gras: augmentation de l’ammoniémie Augmentation des lactates Augmentation de l’ammoniémie

Blocage de la voie des sucres Cause: Défaut enzymatique génétique (Maladie de Mac Ardle) Clinique: Douleurs musculaires, crampes interrompant effort brusque Myoglobinurie après effort brusque intense Effort peu être repris si échauffement progressif (mise en route de la voie des lipides) « effet second souffle »

Blocage de la voie de sucres Biologie: CK très élevées (10 à 50 X) après effort CK normales à modérément élevées au repos Absence d’élévation des lactates à l’effort Hyperammoniémie après effort Étude du métabolisme musculaire au cours d’une épreuve d’effort (labo spécialisé: étude rapport lactate/pyruvate et ammoniémie) Diagnostic: Biopsie musculaire: accumulation de vacuoles de glycogène (qui n’est plus consommé) dans les cellules musculaires Traitement: Aucun Prévention des efforts intenses pour éviter rhabdomyolyse massive avec insuffisance rénale secondaire

Blocage de la voie des lipides Cause: Défaut enzymatique de la béta oxydation Déficit en Carnitine ou en carnitine palmityl transférase (CPT II) Déficit en enzyme réducteur Clinique: Myalgies à l’effort prolongé Myalgies à l’arrêt de l’effort Myalgies au repos

Blocage de la voie des lipides Biologie: CK souvent normales au repos CK modérément à très élevées après l’effort (selon l’enzyme déficiente) Exploration de la béta oxydation (labos spécialisés: centres d’étude du métabolisme, Lyon Bron, Paris) Carnitine diminuée Chromatographie des acides organiques urimaires Dosage des enzymes réducteurs Diagnostic: Biopsie musculaire: accumulation de lipides Traitement: Lévocarnyl, Carnitine

Cytopathie mitochondriale Cause: Génétique: hérédité maternelle fréquente mais pas seulement Acquise: hypersollicitation musculaire Clinique: Isolée: myalgies à l’effort et au repos Associée: atteinte multi-organe: Ophtalmoplégie +++ Surdité, diabète, cardiopathie… Atteinte méconnue d’un autre organe (leuconeutropénie)

Cytopathie mitochondriale Biologie: CK normales ou modérément élevées au repos CK modérément élevées à l’effort Hyperlactacidémie de repos et majorée++ à l’effort Absence d’élévation de l’ammoniémie à l’effort Diagnostic: Biopsie musculaire: anomalies mitochondriales: fibres rouges déchiquetées (ragged red fibers), anomalies du métabolisme oxydatif Traitement: Lévocarnyl, Carnitine, Co enzyme Q selon la nature de l’atteinte mitochondriale

Cas clinique-3 (5/5) Bilan étiologique: Recherche de toxiques (éthanol, AD tricycliques, paracétamol) Lactate, pyruvate, acides gras plasmatiques Profil des acylcarnitines plasmatiques, dosage des CPTII lymphocytaires, carnitinémie et carnitine urinaire Biopsie musculaire (pas de lésions de surcharge) Test d’effort de l’avant-bras sans particularités (lactate et ammoniémie) Au total: pas de résultat probant de l’enquête étiologique Déficit isolé du complexe IV de la chaîne respiratoire? Conseils d’arrêt des efforts physiques importants!

Autres myopathies métaboliques Déficit en AMP désaminase: Myalgies d’effort modéré à violent CK normales ou modérément élevées après effort Diagnostic: absence de l’enzyme à la biopsie (à rechercher systématiquement) Signification pathologique discutée car retrouvé chez sujets sains. Syndrome de Brody: Myalgie et contracture à l’effort CK élevées à l’effort et au repos Trouble du métabolisme calcique musculaire Traitement: Isoptine

Quand suspecter une myopathie métabolique Rhabdomyolyse Intolérance à l’effort Crampes lors d’effort intense + effet second souffle Myalgie sans contracture pour un effort d’intensité modérée Intolérance à l’effort « batarde » avec impression de faiblesse globale Coup de chaleur d’exercice Début des signes possibles à l’âge adulte

Cas d’anomalie d’oxydation des acides gras-1 Fatigabilité musculaire + myalgie à 10 ans Episode de myolyse à 19 ans Angine qq jours plus tôt Myolyse après séance de patinage Récidive à 21 et 24 ans

Cas d’anomalie d’oxydation des acides gras-2 Rhabdomyolyse à 7 et 12 ans dans un contexte infectieux Myalgies lors d’infections ou d’efforts prolongés Arrêt de l’équitation en raison de myalgies 13 ans: rhabdomyolyse avec IRA dans un contexte infectieux

Autres causes Syndrome Crampes fasciculations: Hyperexcitabilité musculaire avec fasciculations à l’examen clinique CK normales à modérément élevées Traitement: rivotril, lyrica… Se méfier des dystrophies musculaires à forme pseudométabolique: Souvent, discret déficit ou amyotrophie Des myalgies toxiques et surtout iatrogènes: Hypolipémiants: retour dans l’ordre 3 à 6 mois après arrêt de traitement Peut parfois démasquer une myopathie sous jacente De l’hyper ou de l’hypothyroïdie Myasthénie: Fatigabilité musculaire et ptosis Syndrome des loges chroniques Fibromyalgie

Autres causes Myalgies non organiques Stress, anxiété chronique Myalgie par désadaptation à l’effort ou sur sollicitation: Cas du sportif amateur pratiquant avec excès et sans encadrement Cas du sportif de 40 ans qui force pour retrouver ses performances de 20 ans!!

Bilan de débrouillage devant une intolérance à l’effort Interrogatoire: Quel type d’effort Arrête l’effort ou survient après Myalgies de repos associées Fasciculations ATCD perso et famille et traitements Examen: Habituellement normal Déficit moteur, amyotrophie, fasciculation Bio: CPK Acide lactique Ammoniémie TSH

Puis EMG: peu d’intérêt Scanner musculaire: habituellement normal À pratiquer si doute sur dystrophie sous jacente Epreuve d’effort avec étude du métabolisme musculaire À condition de disposer d’un labo spécialisé (cf CHU Angers, Nantes, Rennes) Biopsie musculaire: Doit IMPERATIVEMENT être réalisée dans un centre spécialisé (cf CHU Angers, Nantes, Rennes) pour en retirer des informations utiles (dosages spéciaux…) Etude de la béta oxydation: Si surcharge en lipides à la biopsie Etude de la chaîne respiratoire mitochondriale Si anomalie à la biopsie (CHU Angers)

Au final L’intolérance à l’effort: Un problème fréquent Souvent par sursollicitation ou stress (patient « tendu ») Si CPK élevées: « pousser » le bilan même s’il reste souvent décevant dans plus de 50% des cas Prise en charge: Réduction de l’effort Co antalgiques (Rivotril, Laroxyl, Lyrica) si douleur persiste au repos